줄줄 새는 건보료 한해 6천 억? ‘빙산의 일각’

지난해 건강보험 부당 청구액이 처음으로 6천억 원을 넘어선 것으로 나타났다. 16일 국민건강보험공단에 따르면 지난해 부당청구로 적발돼 환수 결정이 난 보험료는 6,204억 원이 넘어 5년 전인 2011년 1,240억 원보다 5배 가량 늘었다.

이와 관련해 김용하 순천향대 교수는 18일 KBS1라디오 '안녕하십니까 윤준호입니다'에 출연해 "최근 보험처리가 안 되는 데도 환자에게 비용을 징수하고 건강보험공단에도 진료비를 청구해 부당하게 수익을 거두는 행위가 늘고 있다"며 "건보공단에 적발된 부당청구 규모는 빙산의 일각에 불과하다"고 말했다.

김 교수는 "한국보건사회연구원에 따르면 실제 부당청구는 2조원에서 4조원 규모로 추정된다"며 "건강의료보험 진료비 50조 원 중 2%~4%가 부당청구라면 보험료를 내지 않아도 되는데 내야 하는 선량한 건강보험 가입자 입장에서는 억울한 것"이라고 꼬집었다.

이런 진료비 부당청구는 특히 의사에게 돈을 주고 명의를 빌려 영업하는 '사무장 병원'에서 큰 비중을 차지하는 것으로 나타났다. 실제로 지난해 부당청구 환수결정 금액 5,939억 원 가운데 사무장 병원의 부당청구 환수결정 금액은 5,675억 원으로 대부분을 차지했다.

김 교수는 "사무장 병원은 불법"이라며 "의료인이 아닌 사람이 의료인을 '바지사장'으로 앉히고 병원을 운영하는 게 사무장 병원인데 설립부터 영리를 목적으로 하기 때문에 부당한 급여 청구 등이 다른 의료 기관보다 훨씬 더 많다"고 설명했다.

이처럼 건보료 부당청구가 늘고 있지만 건보공단은 적발에 어려움을 겪는 것으로 알려졌다. 건보공단은 요양급여를 지급하기 전에 전산상으로 급여 청구의 적법성을 따지는데, 이것만으로는 실제 어떤 진료가 이뤄졌는지 알기 어렵다.

김 교수는 이와 관련해 "어떤 상병명이 있을 경우 일단 환자가 건강보험에 가입했는지를 확인하고 환자의 병명이 보험에 적용되는 것인지를 확인한다"며 "보험처리가 되지 않는 상병명으로 처리하는 경우는 많지 않아 이것만 가지고는 실제로 어떤 진료가 이뤄졌는지 알 수가 없다"고 말했다.

또 부당청구를 적발하기 위해 의심되는 요양기관을 방문하더라도 부당청구 현장을 잡지 않으면 알기 어렵다는 지적도 제기했다.

김 교수는 "(조사는) 두 가지로 이뤄지는데, 하나는 건보공단 직원이 해당 의료기관에 진료 청구 내역을 확인하는 방문 확인이고, 또 하나는 복지부 직원이 실제로 현지조사에 들어가는 것인데 방문 확인의 경우 규정은 있지만 의료기관이 거부할 수 있다"며 현실적인 어려움을 지적했다.

반면 "현지조사는 복지부가 직접 하기 때문에 거부하기 힘들다"면서도 "현지조사 횟수를 높이면 그만큼 더 많은 인력과 비용이 필요하다. 또 조사할 때 들어간 비용 만큼 실제로 부당청구를 발견할 수 있느냐는 다른 문제여서 실제 조사 횟수를 늘리는 것은 조심스럽다"고 김 교수는 설명했다.

김 교수는 이어 부당청구를 막기 위한 방안으로 강력한 처벌과 부당청구를 확인하는 시스템 개발을 주문했다.

김 교수는 "현재는 부당청구가 드러났다고 해도 영업정지나 면허정지 등 가벼운 처벌 밖에 할 수 없다. 처벌의 수위를 높여야 된다"며 부당청구를 효과적으로 발견할 수 있도록 이를 종합적으로 살필 수 있는 시스템 개발도 필요하다고 밝혔다.

박성희 [e-mail]