[경제 인사이드] 오락가락 암보험 입원비 지급…어떻게 바뀌나?

[앵커]

그간 암 환자가 입원한 경우 보험 약관 규정이 명확하지 않아 입원 보험금 지급 여부를 둘러싸고 분쟁이 잦았었는데요.

수많은 분쟁을 낳았던 암 보험 약관이 내년부터 보장 범위를 명확히 하는 방향으로 바뀝니다.

자세한 사항 금융소비자원 조남희 대표와 함께 알아봅니다.

사실 입원비는 입원 일수가 명확하게 나와 있어서 그만큼 주면 되잖아요.

그래서 분쟁이 없을 것 같은데, 왜 분쟁이 많았던 겁니까?

[답변]

현행 암보험 상품은 '암의 직접적인 치료'를 위해 입원하는 경우 암 입원보험금을 지급하고 있으나, 암보험 약관에는 ‘암의 직접치료’가 어떠한 치료를 의미하는지 구체적으로 명시되지 않아서 암 입원보험금을 둘러싸고 가입자와 보험회사 사이에 분쟁이 계속 발생해 왔습니다.

암환자가 수술한 후 요양병원에 입원한 경우, 입원비를 지급하지 않은 분쟁이 최근 크게 문제가 되었습니다.

[앵커]

의사가 오늘은 간접치료했어요. 오늘은 직접치료 했다고 말해주는 것도 아닌데... 그렇다면 지금까지는 이걸 어떻게 구별한 거죠?

[답변]

암보험 가입자가 약관에 따라 암 입원보험금을 보험사에 청구하면 보험회사는 법원 판례, 분쟁조정위원회 사례 등을 제시하며 ‘암의 직접치료’ 여부를 판단하여 암 입원보험금을 지급하게 됩니다.

사정이 이렇다 보니 가입자들이 암 입원보험금을 거절당하는 경우가 발생하여 억울함을 하소연하고 있습니다. 가입자들은 보험사 민원, 금감원 분쟁조정, 법원 소송 등을 통해 암 입원보험금을 받기 위해 모색하고 있는 실정입니다.

[앵커]

대학병원에서 암수술 받고 입원하는 기간이 2주 안팎이라고 하는데요.

그래서 병원에서 면역력을 높이는 치료나 이런 걸 좀 하고 싶으면 요양병원으로 가거든요.

그런데 지금까지는 요양병원 입원비는 암보험에 인정을 안 해줬다는 거죠?

[답변]

최근에 가장 문제가 되는 것은 요양병원에 입원한 암환자들인데, 암 입원보험금을 청구하더라도 보험사가 요양병원의 입원은 인정하지 않으므로 대부분 암 입원급여금을 받지 못하기 때문입니다.

보험사들이 약관에 정한 ‘암의 직접적인 치료’를 위해 입원한 경우가 아니라는 것입니다.

그 결과 금감원에 접수된 암보험 민원 274건 중 요양병원 민원이 253건으로 92.3%를 차지하였습니다.

[앵커]

사실 이런 부분은 구체적으로 약관에 명시만 해뒀다면 충분히 분쟁을 막을 수 있었을 텐데요. 왜 이게 이렇게 명시가 안 되어 있던 건가요?

[답변]

첫째, 보험사들이 오랜 관행에 따라 가입자의 이해도를 고려하지 않은 채 보험사 중심으로 약관을 만들었고, 둘째, 이 과정에서 암 보험금 지급과 관련해서 가입자와 분쟁의 소지가 있는 내용에 대해 사전에 충분히 검토하지 않은 채 약관을 만들었기 때문에 뒤늦게 분쟁이 속출하게 된 것입니다.

셋째, 약관 작성 당시 장래에 발생할 수 있는 리스크(위험)에 대해 사전 예측을 하지 못했기 때문입니다. 즉, 보험사들은 과거에 암보험을 개발, 판매하면서 요양병원 증가와 암 치료와 관련된 신의료기술 발달 등과 같은 요인을 예상하지 못했습니다. 보험료 책정 시 실제보다 30% 정도 비싸게 책정하는 이유입니다.

이를 안전할증이라고 부릅니다.

이런 위험성 등을 감안해서 약관에 별도 조항을 두고 있습니다. 즉 “약관 내용에 대해 가입자와 보험사 사이에 이견이 발생할 경우 가입자에게 유리하게 해석한다”는 별도의 조항을 두고 있습니다. 약자인 가입자를 보호하기 위하여 만든 조항인데, 이 조항을 보험사 들이 외면하기 때문에 분쟁이 계속 벌어지고 있는 것입니다.

[앵커]

이런 분쟁이 계속해서 이어지니까 금융당국이 '암의 직접치료' 범위를 결정했다고 하는데요. 어떻게 정해졌나요?

[답변]

최근 가입자와 보험사간 분쟁이 급증과 관련하여 금융감독원이 암 입원보험금 분쟁 예방을 위한 암보험 약관 개선을 추진하겠다고 발표했습니다.

암보험 약관에 '암의 직접 치료' 정의를 신설하였습니다. 법원 판례, 분쟁조정위원회 결정례 상의 기준을 고려해서 “암을 제거하거나 암의 종식을 억제하는 치료로서, 암수술, 항암 방사선 치료, 항암화학치료, 연명치료 결정법(SS2)에 해당하는 말기암 환자와 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되 는 치료”라고 정의하였습니다.

[앵커]

요양병원에 관한 문제도 개선했다고 합니다. 이제 요양병원에 입원해도 입원비를 받을 수 있는 건가요?

[답변]

요양병원 암 입원보험금을 별도 특약으로 가입하게 바꿨습니다.

즉, 암보험 가입자와 보험회사 사이에 분쟁이 계속돼 왔던 '요양병원 암 입원보험금'의 경우 암의 직접치료 여부와 상관없이 보험금이 지급되도록 설계하였습니다.

요양병원이 아닌 의료기관에서 약관상 ‘암의 직접치료’에 해당하는 입원 치료 시 입원보험금을 지급합니다. 그러나 요양병원의 암 입원보험금은 ‘암의 직접 치료’ 여부와 상관없이 입원보험금이 지급됩니다.

[앵커]

그러면 기존에 가입한 분들은 적용을 못 받는 건가요? 기존 가입자들은 이런 분쟁이 생겼을 때 어떻게 하나요?

[답변]

금감원 발표에 따르면, 상기 2가지 개선안을 반영한 새로운 암보험을 만들어 내년 1월부터 보험사에서 판매할 예정이라는 것입니다.

그러므로 금감원의 발표내용은 내년에 신규로 가입하는 암보험 계약부터 적용될 예정입니다.

이에 따라 요양병원에서의 암치료와 관련된 입원보험금 분쟁이 감소할 것으로 예상됩니다.

그러나 ‘암의 직접적인 치료‘에 포함되는 항목과 제외되는 항목에 대하여 일부 논란의 소지가 있으므로 완전한 대책이라고 보기 어렵습니다.

[앵커]

기존 가입자들은 암보험을 해지하고 새로 나오는 보험으로 들어야 하나요?

[답변]

금감원 개선안에는 기존 암보험 계약자에 대해서 어떻게 하겠다는 내용이 언급되지 않았습니다.

그래서 일각에서는 반쪽짜리 대책이라는 지적도 나오고 있습니다.

개선안이 기존 계약자들에게는 소급, 적용되지 아니합니다.

기존 암보험을 해지하고 새로 나오는 보험으로 들어야 할 필요는 없다고 봅니다.

기존 암보험 가입자는 기존보험 약관의 적용을 받게 되며 기 분쟁이 제기된 사안에 대해서는 금감원 분쟁조정위원회 결정에 따라 지급여부가 결정될 것이기 때문입니다. - 기존 계약을 섣불리 해지하고 새로운 암보험을 가입할 경우 가입 초기 면책기간(통상 90일)이 적용되어 자칫 보장이 단절될 수도 있고, 새로운 암보험이 기존 암보험에 비해 보장내용과 범위가 줄어들었기 때문에 불리하며, 연령 증가에 따라 보험료가 크게 인상될 수 있기 때문입니다.