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[경제 인사이드] 번거로운 실손보험 보험금 청구…간소화 안되는 이유는?
입력 2019.02.11 (18:17) 수정 2019.02.11 (18:31) KBS 경제타임
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[경제 인사이드] 번거로운 실손보험 보험금 청구…간소화 안되는 이유는?
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[앵커]

국민 3,300만 명이 가입해 '제2의 건강보험'이라 불리는 실손보험.

하지만 청구 절차가 복잡해 보험금을 포기하는 사람들이 적지 않았습니다.

정부는 청구 간소화를 위해 제도 개선을 추진하고 있는데요.

별 진척이 없습니다.

금융소비자연맹 배홍 보험연구위원과 자세한 이야기 나눠봅니다.

받을 액수가 적을 때는 저 역시도 고민하게 되더라고요.

받는 돈에 비해서 손이 너무 많이 가니까요?

[답변]

그렇죠. 실제 실손의료보험상품 가입자가 보험금을 청구하기 위해서는 병원에 방문하여, 진단서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 등의 서류를 갖춘 뒤, 보험회사에 방문 또는 우편·FAX·스캔 등의 방법으로 전송해야 하는 번거로움이 있습니다.

최근 금융소비자연맹이 실손의료보험 가입자 1,000명을 대상으로 설문조사를 했는데요.

5%의 응답자가 청구조건은 충족하였으나, 신청한 적은 없다고 답했습니다.

그중 50%가 소액이어서, 27.5%가 청구절차의 번거로움을, 11.8%가 시간이 부족해서, 9.8%가 청구비용이 발생해서 보험금을 청구하지 않은 이유로 꼽았습니다.

즉, 청구 시스템 측면에서 소액을 가지고 행정상 불편을 겪고 싶지 않은 것이 미청구의 주요 원인으로 나타났습니다.

금융당국은 이러한 실손 보험금 청구 절차에 대해 대부분 소비자의 번거로움을 고려하여, 모바일 앱 청구서비스를 확대하고 17년도 상반기부터 보험금 심사에 필요한 사본인정기준을 최소 100만 원 이하로 상향 조정하였지만 그 외에 고객들은 직접 서류를 준비해야 하는 불편함이 아직 남아있습니다.

[앵커]

실손보험 청구 간소화 이야기는 계속 해서 나왔는데 왜 안 되는 건가요?

[답변]

실손보험 청구절차 간소화는 관계기관 간 마찰로 인하여 지지부진한 실정인데요.

금융감독원은 2015년 8월 실손의료보험 가입자 권익제고 방안의 하나로, 실손 의료보험금 간편 청구 시스템 구축을 추진하겠다고 발표하였습니다.

그 내용을 살펴보면, 가입자가 의료기관에 요청하면 보험금청구서, 진료기록사본 등 보험금 청구데이터가 전산프로그램을 통해 보험회사로 전송되고, 보험회사는 청구데이터 확인 후 보험금을 지급하는 시스템으로, 의료기관과 보험회사 간 연동되는 전산프로그램을 이용한다는 것이 핵심입니다.

이를 두고, 의료법상 제삼자에 대한 진료기록 사본제공이 합당한가에 대해 의료계와 관계부처 간에 의견이 달라 시일이 좀 걸릴 것으로 예상하였는데, 지금까지 합의를 이끌어내지 못하고 있습니다.

의료계는 ‘편의’도 중요하지만, 환자정보가 보험사에 보내질 시, 환자에게 불리한 정보도 섞여 있을 수 있어 이후 지급 거절이나 갱신거절의 사유로 이어질 수 있다며 우려를 내비치고 있습니다.

모바일 앱을 통한 실손보험 간편 청구는 환자 본인이 최소한의 정보를 선택해 보내기 때문에 괜찮지만, 실손보험 청구 간소화를 위해 의료기관이 의무적으로 민간보험사에 환자정보를 보내는 것은 환자에 대한 진료정보가 보험사에 쌓여 환자의 손해로 직결될 수 있다는 입장입니다.

반면 소비자 단체는 실손보험 청구 간소화도 가입자로 하여금 선택정보를 고르게 하는 대비방안을 내놓아 의료계와 상충하는 모습을 보이고 있어 실행하는 데 어려움을 겪고 있습니다.

[앵커]

청구 간소화가 이뤄지면, 편하고 간단하게 보험금을 받을 수 있는 건가요?

[답변]

자동차손해배상법에 의해 자동차보험 피해자의 진료정보가 병원에서 건강보험공단 심사평가원을 통해 손해보험사들이 온라인으로 받아 보고 있습니다.

이 시스템을 그대로 이용하면 해법은 간단합니다.

현재의 손해보험사에서 전 보험회사로 확대하고, 제출대상을 비급여까지도 확대하면 됩니다.

모든 정보를 다 보내는 것이 아니라 소비자가 요구하는 정보만 보내면 되는 것입니다.

[앵커]

4월부터 실손 보험료가 인상될 것 같은데요.

조금이라도 싸게 가입할 수 있는 팁이 있나요?

[답변]

실손의료보험은 실손의료보험만으로 구성된 '단독형 상품'과 다른 주계약 예를 들면 사망, 후유장해 등에 특약으로 부가되는 '특약형 상품' 이 있습니다.

단독형은 실손의료비 이외 다른 보장 부분이 없는 만큼 특약형보다 보험료가 훨씬 저렴합니다.

따라서 이미 암보험, 종신보험 등 다수의 보장성 보험에 가입하고 있는 사람은 보험료 부담 측면에서 단독형 상품에 가입하는 것이 유리합니다.

보험회사 홈페이지 등을 통해 온라인으로 가입하는 경우 모집수수료 등이 적어 설계사 등 대면 채널을 통해 가입할 때보다 보험료가 4% 정도 더 저렴하여 유리합니다.

가입연령 제한으로 일반 실손의료보험 가입이 어렵거나 은퇴 후 보험료를 내는 것이 부담스러운 고령자는 노후실손의료보험 가입을 고려하는 것이 유리합니다.

[앵커]

실손보험 통해서 대부분 병원비만 많이 받는데, 약값도 받을 수 있나요?

[답변]

실손의료보험에서는 치료목적으로 의사 처방을 받아 산 약값도 보장됩니다.

약값으로 지출한 비용 중 8,000원, 실제 치료비의 20% 등의 처방조제비 공제금액을 제외한 부분을 보장받을 수 있으니 약국 영수증을 꼭 챙겨야 합니다.

다만 공제금액은 가입자마다 다르므로 별도로 확인해야 하고, 의사 처방이 있더라도 미용 목적 등 약관상 보장하지 않는 사항에 해당할 경우에는 보장받을 수 없습니다.

한편, 입원환자가 퇴원 시 처방받은 약값은 입원 의료비에 해당하므로 본인이 가입한 상품의 입원보장 한도(동일질병·상해당 5천만 원)까지 보장되어, 통원보장 한도(회당 최대 30만 원,연간 누적 180회)와 달라 가입자 부담이 경감되오니 이 점도 알아두시면 좋겠습니다.

[앵커]

일반적으로 보험금은 가입자가 병원비를 다 지급한 후에 받게 되는데, 아프면 경제적으로 병원비를 감당하기 어려울 경우가 있잖아요.

이런 분들을 위한 제도가 있다고요?

[답변]

실손의료보험 가입자 중 입원치료 시 경제적 사유로 의료비를 내기 곤란한 사람은 보험금 일부를 선지급하는 ‘의료비 신속지급제도’를 활용할 수 있습니다.

실손의료보험에 가입한 ①의료급여법상 1종․2종 수급권자, ②중증질환자, 또는 ③의료비 중간정산액(본인 부담금액 기준) 300만 원 이상의 고액의료비를 부담하는 사람이 해당자가 되며 진료비 세부내역서를 중간진료비 고지서와 함께 보험회사에 제출하면 보험회사로부터 예상보험금의 70%를 미리 받고, 추후 최종 치료비를 정산한 후 나머지 보험금을 받을 수 있습니다.

다만, 의료급여법상 1종 및 2종 수급권자는 의료법상 적법하게 인정되는 모든 병원 의료비를 신청할 수 있으나, 중증질환자 및 고액의료비 부담자는 일정규모 이상의 병원 및 전문요양기관의 의료비만 신청할 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

[앵커]

해외여행 중에 얻은 질병이나 사고, 국내 실손보험으로도 보상 가능하다고요?

[답변]

네, 실손보험은 해외여행 기간에 생긴 질병이라고 하더라도 귀국해 국내 의료기관에서 치료받으면 보장받을 수 있습니다.

다만 해외 소재 의료기관에서 치료한 의료비는 보장받을 수 없습니다.

해외에서 치료한 의료비를 보장받으려면 해외로 나가기 전 ‘해외 실손의료비 보장’이 포함된 해외여행보험에 가입할 필요가 있습니다.

그리고 해외 근무·유학 등으로 3개월 이내 국외에 거주하는 경우 그 기간 국내 실손의료보험 보험료를 납부중지 또는 사후환급 받을 수 있습니다.

국외 거주가 끝나 귀국 시 3개월 이상 해외 체류를 입증하는 서류를 보험사에 제출하면 사후 환급받을 수 있습니다.

다만 납부중지 기간에 일어나는 사고는 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 없습니다.
  • [경제 인사이드] 번거로운 실손보험 보험금 청구…간소화 안되는 이유는?
    • 입력 2019.02.11 (18:17)
    • 수정 2019.02.11 (18:31)
    KBS 경제타임
[경제 인사이드] 번거로운 실손보험 보험금 청구…간소화 안되는 이유는?
[앵커]

국민 3,300만 명이 가입해 '제2의 건강보험'이라 불리는 실손보험.

하지만 청구 절차가 복잡해 보험금을 포기하는 사람들이 적지 않았습니다.

정부는 청구 간소화를 위해 제도 개선을 추진하고 있는데요.

별 진척이 없습니다.

금융소비자연맹 배홍 보험연구위원과 자세한 이야기 나눠봅니다.

받을 액수가 적을 때는 저 역시도 고민하게 되더라고요.

받는 돈에 비해서 손이 너무 많이 가니까요?

[답변]

그렇죠. 실제 실손의료보험상품 가입자가 보험금을 청구하기 위해서는 병원에 방문하여, 진단서, 진료비 영수증, 진료비 세부내역서 등의 서류를 갖춘 뒤, 보험회사에 방문 또는 우편·FAX·스캔 등의 방법으로 전송해야 하는 번거로움이 있습니다.

최근 금융소비자연맹이 실손의료보험 가입자 1,000명을 대상으로 설문조사를 했는데요.

5%의 응답자가 청구조건은 충족하였으나, 신청한 적은 없다고 답했습니다.

그중 50%가 소액이어서, 27.5%가 청구절차의 번거로움을, 11.8%가 시간이 부족해서, 9.8%가 청구비용이 발생해서 보험금을 청구하지 않은 이유로 꼽았습니다.

즉, 청구 시스템 측면에서 소액을 가지고 행정상 불편을 겪고 싶지 않은 것이 미청구의 주요 원인으로 나타났습니다.

금융당국은 이러한 실손 보험금 청구 절차에 대해 대부분 소비자의 번거로움을 고려하여, 모바일 앱 청구서비스를 확대하고 17년도 상반기부터 보험금 심사에 필요한 사본인정기준을 최소 100만 원 이하로 상향 조정하였지만 그 외에 고객들은 직접 서류를 준비해야 하는 불편함이 아직 남아있습니다.

[앵커]

실손보험 청구 간소화 이야기는 계속 해서 나왔는데 왜 안 되는 건가요?

[답변]

실손보험 청구절차 간소화는 관계기관 간 마찰로 인하여 지지부진한 실정인데요.

금융감독원은 2015년 8월 실손의료보험 가입자 권익제고 방안의 하나로, 실손 의료보험금 간편 청구 시스템 구축을 추진하겠다고 발표하였습니다.

그 내용을 살펴보면, 가입자가 의료기관에 요청하면 보험금청구서, 진료기록사본 등 보험금 청구데이터가 전산프로그램을 통해 보험회사로 전송되고, 보험회사는 청구데이터 확인 후 보험금을 지급하는 시스템으로, 의료기관과 보험회사 간 연동되는 전산프로그램을 이용한다는 것이 핵심입니다.

이를 두고, 의료법상 제삼자에 대한 진료기록 사본제공이 합당한가에 대해 의료계와 관계부처 간에 의견이 달라 시일이 좀 걸릴 것으로 예상하였는데, 지금까지 합의를 이끌어내지 못하고 있습니다.

의료계는 ‘편의’도 중요하지만, 환자정보가 보험사에 보내질 시, 환자에게 불리한 정보도 섞여 있을 수 있어 이후 지급 거절이나 갱신거절의 사유로 이어질 수 있다며 우려를 내비치고 있습니다.

모바일 앱을 통한 실손보험 간편 청구는 환자 본인이 최소한의 정보를 선택해 보내기 때문에 괜찮지만, 실손보험 청구 간소화를 위해 의료기관이 의무적으로 민간보험사에 환자정보를 보내는 것은 환자에 대한 진료정보가 보험사에 쌓여 환자의 손해로 직결될 수 있다는 입장입니다.

반면 소비자 단체는 실손보험 청구 간소화도 가입자로 하여금 선택정보를 고르게 하는 대비방안을 내놓아 의료계와 상충하는 모습을 보이고 있어 실행하는 데 어려움을 겪고 있습니다.

[앵커]

청구 간소화가 이뤄지면, 편하고 간단하게 보험금을 받을 수 있는 건가요?

[답변]

자동차손해배상법에 의해 자동차보험 피해자의 진료정보가 병원에서 건강보험공단 심사평가원을 통해 손해보험사들이 온라인으로 받아 보고 있습니다.

이 시스템을 그대로 이용하면 해법은 간단합니다.

현재의 손해보험사에서 전 보험회사로 확대하고, 제출대상을 비급여까지도 확대하면 됩니다.

모든 정보를 다 보내는 것이 아니라 소비자가 요구하는 정보만 보내면 되는 것입니다.

[앵커]

4월부터 실손 보험료가 인상될 것 같은데요.

조금이라도 싸게 가입할 수 있는 팁이 있나요?

[답변]

실손의료보험은 실손의료보험만으로 구성된 '단독형 상품'과 다른 주계약 예를 들면 사망, 후유장해 등에 특약으로 부가되는 '특약형 상품' 이 있습니다.

단독형은 실손의료비 이외 다른 보장 부분이 없는 만큼 특약형보다 보험료가 훨씬 저렴합니다.

따라서 이미 암보험, 종신보험 등 다수의 보장성 보험에 가입하고 있는 사람은 보험료 부담 측면에서 단독형 상품에 가입하는 것이 유리합니다.

보험회사 홈페이지 등을 통해 온라인으로 가입하는 경우 모집수수료 등이 적어 설계사 등 대면 채널을 통해 가입할 때보다 보험료가 4% 정도 더 저렴하여 유리합니다.

가입연령 제한으로 일반 실손의료보험 가입이 어렵거나 은퇴 후 보험료를 내는 것이 부담스러운 고령자는 노후실손의료보험 가입을 고려하는 것이 유리합니다.

[앵커]

실손보험 통해서 대부분 병원비만 많이 받는데, 약값도 받을 수 있나요?

[답변]

실손의료보험에서는 치료목적으로 의사 처방을 받아 산 약값도 보장됩니다.

약값으로 지출한 비용 중 8,000원, 실제 치료비의 20% 등의 처방조제비 공제금액을 제외한 부분을 보장받을 수 있으니 약국 영수증을 꼭 챙겨야 합니다.

다만 공제금액은 가입자마다 다르므로 별도로 확인해야 하고, 의사 처방이 있더라도 미용 목적 등 약관상 보장하지 않는 사항에 해당할 경우에는 보장받을 수 없습니다.

한편, 입원환자가 퇴원 시 처방받은 약값은 입원 의료비에 해당하므로 본인이 가입한 상품의 입원보장 한도(동일질병·상해당 5천만 원)까지 보장되어, 통원보장 한도(회당 최대 30만 원,연간 누적 180회)와 달라 가입자 부담이 경감되오니 이 점도 알아두시면 좋겠습니다.

[앵커]

일반적으로 보험금은 가입자가 병원비를 다 지급한 후에 받게 되는데, 아프면 경제적으로 병원비를 감당하기 어려울 경우가 있잖아요.

이런 분들을 위한 제도가 있다고요?

[답변]

실손의료보험 가입자 중 입원치료 시 경제적 사유로 의료비를 내기 곤란한 사람은 보험금 일부를 선지급하는 ‘의료비 신속지급제도’를 활용할 수 있습니다.

실손의료보험에 가입한 ①의료급여법상 1종․2종 수급권자, ②중증질환자, 또는 ③의료비 중간정산액(본인 부담금액 기준) 300만 원 이상의 고액의료비를 부담하는 사람이 해당자가 되며 진료비 세부내역서를 중간진료비 고지서와 함께 보험회사에 제출하면 보험회사로부터 예상보험금의 70%를 미리 받고, 추후 최종 치료비를 정산한 후 나머지 보험금을 받을 수 있습니다.

다만, 의료급여법상 1종 및 2종 수급권자는 의료법상 적법하게 인정되는 모든 병원 의료비를 신청할 수 있으나, 중증질환자 및 고액의료비 부담자는 일정규모 이상의 병원 및 전문요양기관의 의료비만 신청할 수 있으니 유의하시기 바랍니다.

[앵커]

해외여행 중에 얻은 질병이나 사고, 국내 실손보험으로도 보상 가능하다고요?

[답변]

네, 실손보험은 해외여행 기간에 생긴 질병이라고 하더라도 귀국해 국내 의료기관에서 치료받으면 보장받을 수 있습니다.

다만 해외 소재 의료기관에서 치료한 의료비는 보장받을 수 없습니다.

해외에서 치료한 의료비를 보장받으려면 해외로 나가기 전 ‘해외 실손의료비 보장’이 포함된 해외여행보험에 가입할 필요가 있습니다.

그리고 해외 근무·유학 등으로 3개월 이내 국외에 거주하는 경우 그 기간 국내 실손의료보험 보험료를 납부중지 또는 사후환급 받을 수 있습니다.

국외 거주가 끝나 귀국 시 3개월 이상 해외 체류를 입증하는 서류를 보험사에 제출하면 사후 환급받을 수 있습니다.

다만 납부중지 기간에 일어나는 사고는 국내 실손의료보험에서 보장받을 수 없습니다.
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