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[백내장 수술]② 내 건강보험료가 올라간다!…처벌도 통제도 안되는 ‘비급여’
입력 2019.06.26 (16:51) 취재K
[백내장 수술]② 내 건강보험료가 올라간다!…처벌도 통제도 안되는 ‘비급여’
[연관기사] [백내장 수술]① 검사비 차이 120배의 비밀…실손보험 ‘두더지 게임’

백내장 수술비 부풀리기는 어제오늘 문제가 아닙니다. 앞서 살펴봤듯 수술할 필요 없는데 수술하고, 시력 교정하는 다초점 렌즈로 거액을 청구하고, 그게 안 되니까 검사비를 부풀리는 방식입니다. 누가 봐도 과도한 액수의 의료비가 청구됩니다.

언론도 끊임없이 지적하고 있습니다. KBS에서만도 몇 번이나 다뤘는지 모릅니다. 하지만 언론보도는 소용이 없습니다. 실손 보험에서 지출된 백내장 입원 의료비는 2017년 천2백억 원을 돌파하며 단 3년 만에 6배가 됐습니다. 보험 설계사에게 주는 리베이트 등 과도한 영업 관행이 만연합니다.




이 기사에서는 문제가 고쳐지지 않는 이유, 그리고 그 악영향이 건강보험, 나아가 온 국민에게까지 미칠 수밖에 없는 현실을 살펴보려고 합니다.

처벌 가능성이 없다! 불법이 아니다

①수술 필요성이 없는 환자에게 수술이 필요하다고 했을 경우

취재진이 확인했듯 백내장은 일종의 핑계일 뿐입니다. 병원들은 그 핑계를 근거로 수술을 하는 게 중요합니다. '수익을 극대화해야 하는 병원'이 환자가 아닌 '병원의 필요 때문에 수술을 권하는 일'이 반복되고 있습니다. '의료계'와 '보험업계'에서는 백내장 수술이 전체 수술에서 압도적인 1위이고, 또 건수와 금액이 해마다 천문학적으로 급증하는 건 이해하기 어려운 일이라고 말합니다.

하지만 처벌은 안됩니다. 수술 필요성에 대한 판단은 의사 고유의 영역이기 때문입니다. 법원은 의사마다 판단이 다를 수 있기 때문에, 이를 근거로 과도한 의료행위를 했다고 판단하기는 어렵다는 견해입니다. 수술을 해야만 하는 백내장과 아닌 백내장의 경계를 누가 어떤 기준으로 정할지도 어려운 문제입니다. 의학적 판단의 영역이기 때문입니다. 그래서 처벌은 힘듭니다.

②'다초점 렌즈 비용'이나 '검사비'를 과다하게 청구했을 경우

역시 그 자체가 처벌 대상은 아닙니다. 자유시장경제에서 가격이 비싸다는 이유만으로 처벌할 수는 없다는 논리입니다. 환자도 해당 병원의 가격에 동의해서 선택해서 받는 수술이지 강제로 끌고 가서 시키는 건 아니지 않으냐는 겁니다. 과다하다는 것을 어떻게 증명할지, 기준은 무엇이 될지 역시 논란거리입니다. 해당병원에서 통상-지속적으로 받는 수준이라면 역시 처벌 대상이 되긴 어렵습니다.

③실손보험제도를 악용하는 것 아닌가요?

악용은 맞습니다. 하지만 악용했다는 이유로도 처벌하기는 힘듭니다. 어차피 보험 약관에 나와있는 수술이고, 보험약관에서 지급하는 항목을 대상으로 의료비를 책정해서 지급하는데 그 자체는 문제가 아니라는 겁니다. 3년 전 다초점 렌즈는 시력교정이고, 따라서 의료보다는 미용을 위한 재료로 보이니 실손보험 대상에서 제외하라고 한 금융감독원이 '명백한 사기가 아닌 이상 규제나 감독할 근거가 없다'고 말하는 이유도 여기 있습니다.

결국, 실손보험시장에서 벌어지는 대부분의 일이 '불법'이냐 '합법'이냐 하는 기준으로 따져보면 불법이 아니라는 희한한 결론에 이르게 됩니다. 그래서 실손보험에서 필요없는 돈이 줄줄 새고 있습니다.

문제가 있는 것 같아서 감독 당국이 일부 항목을 청구할 수 없게 막으면, 다른 항목을 찾아내는 풍선효과가 반복됩니다. 풍선효과가 반복되면 실손보험사들 경영사정이 안 좋아지고, 그러면 보험료가 올라갑니다. 선량한 다른 보험가입자들이 손해를 봅니다. '안 찾아 먹는 사람이 바보'라는 말이 횡횡하고, 의료계 곳곳에서 이런 풍선게임이 반복해서 벌어지는 이유입니다.

'두더지 게임' 같은 의료계 '풍선효과'의 무한 반복

취재를 해보니 옛날 오락실에서 하던 '두더지 게임'이 떠올랐습니다. 고무망치로 두더지 한 마리를 잡으면 다른 구멍에서 한 마리가 나오고 그 두더지를 잡으면 또 다른 구멍들에서 두더지들이 속출합니다. 잡을수록 두더지는 더 빨라져서 나중에는 도저히 다 잡을 수는 없을 만큼 빨라집니다. 다 잡지 못하면 게임은 종료됩니다.

의료시장에서 이런 '두더지 게임'에 실패하면 어떻게 될까요? 표면적으론 실손보험만의 문제로 보입니다. 어차피 건강보험료로 지급되는 돈이 아니고, 민간실손보험에 가입한 사람들이 내는 실손 보험료에서 나가는 돈이니까요. 여기서 그친다면 보험사들이 골머리를 앓는 데서 그치겠죠. 하지만 취재해보니 이 문제는 결국에는 건강보험 재정의 문제로 이어질 수밖에 없었습니다. 장기적으로 온 국민이 부담을 떠안게 될 가능성이 크다는 것이죠.

국민 의료비 부담 완화를 위한 '문재인 케어'

문재인 정부의 의료공약, 이른바 '문재인케어'라는 이름으로 알려졌습니다. 국민 의료비 부담 완화를 위한 정책입니다. 우리나라 의료의 공공보험, 건강보험체계가 여전히 보장하지 못하는 의료비가 많다는 문제의식에서 비롯된 정책이죠. 실제 전체 의료비 가운데 건강보험이 보장하는 보장률 수치를 보면, 지난 10여 년간 60% 초반에 머물러 있고 전혀 개선되지 않고 있습니다.


문재인 케어는 여기에 4년간 30조 원을 더 투입해 이 보장률을 70%까지 끌어올린다는 게 목표인 정책입니다. 의료행위가 성형이나 라식 수술 같은 '미용'용이 아니고 '의료용'인 경우는 모두 건강보험에서 보장하겠다는 겁니다. OECD 평균수준인 80% 안팎에는 못 미치지만, 그래도 할 수 있는 범위에서는 구체적인 성과를 내보겠다는 정책이란 점에서 평가할 만합니다. 실제로 지난해부터 이미 일부 MRI 치료와 다인실 병실료 등 건강보험이 보장하지 않던 부분을 보장하기 시작했습니다.


문제는 풍선효과, 두더지 게임 계속되면 돈만 쓰고 보장률은 못 높인다?

4년간 30조를 쓰면 계산상 보장률은 70%가 된다고 합니다. 하지만 이 70%는 의료시장 참여자들의 행동변화를 고려하지 않은 겁니다. 즉, 풍선효과는 고려하지 않은 겁니다. 이경주 홍익대 경영학과 교수는 행동경제학적 시각으로 이렇게 설명합니다.




미래의 예측이 아닙니다. 지금 의료계의 현실이 그렇습니다. 보장률이 전혀 올라가지 않은 것은 물론이고 2017년을 11년 전과 비교하면 1.8% 포인트가 떨어졌는데 놀라운 것은 투입된 돈입니다. 2006년 22조 8천억 원이던 건강보험 지출, 2017년엔 58조 원이 됐습니다. 11년 만에 두 배가 넘은 겁니다. 늘어난 연간 지출액수만도 35조 원이 넘습니다. 천문학적인 돈이 투입됐는데도 보장률은 오히려 떨어진 겁니다. '풍선효과'의 영향이 큽니다.


앞으로 4년간 투입할 30조 원이 적은 돈은 아니지만, 그걸로 70%를 만들 수 있을지를 낙관할 수 없는 이유입니다. 돈만 더 쓰고 보장률은 크게 높아지지 않을 가능성이 높습니다. 돈을 더 쓴단 건, 우리가 내는 건강보험료가 더 많아진다는 의미이기도 합니다. 해결할 방법은 없을까요?

의료비는 급여든 비급여든 정부가 파악하고 있어야

불법이 아닌데 시장은 왜곡되어 있고, 고쳐보려 해도 고쳐지지 않는 상태, 시장실패라 부를 수 있습니다. 이 시장실패를 정부 개입으로 해결할 방법이 있다는 것이 건강보험 재정 전문가들의 말입니다. 지금은 '건강보험 재정'이 들어가는 게 아니면 정부나 건강보험공단, 심사평가원 등이 전혀 파악조차 하지 않고 있는데, 바꿔야 한다는 겁니다. 건강보험 재정운영위 위원인 서울대 간호학과 김진현 교수의 말은 이렇습니다.


현재 비급여 관리와 관련해 복지부는 계획은 내놓은 상태입니다. 하지만 언제부터 어떻게 시행한다는 구체적인 시행 범위와 시기는 제대로 논의된 바 없습니다. 의료업계의 반발을 걱정하는 우려도 여전합니다. 보험 관련 문제를 단속하는 금감원도 '보험회사들이 다 알아보고 지급할 것인데 건건이 개입하긴 어렵다. 명확한 사기가 아닌 이상 쉽지 않다'는 입장입니다. 백내장 의료비 과다 청구는 과연 언제쯤 뉴스에 등장하지 않게 될까요?
  • [백내장 수술]② 내 건강보험료가 올라간다!…처벌도 통제도 안되는 ‘비급여’
    • 입력 2019.06.26 (16:51)
    취재K
[백내장 수술]② 내 건강보험료가 올라간다!…처벌도 통제도 안되는 ‘비급여’
[연관기사] [백내장 수술]① 검사비 차이 120배의 비밀…실손보험 ‘두더지 게임’

백내장 수술비 부풀리기는 어제오늘 문제가 아닙니다. 앞서 살펴봤듯 수술할 필요 없는데 수술하고, 시력 교정하는 다초점 렌즈로 거액을 청구하고, 그게 안 되니까 검사비를 부풀리는 방식입니다. 누가 봐도 과도한 액수의 의료비가 청구됩니다.

언론도 끊임없이 지적하고 있습니다. KBS에서만도 몇 번이나 다뤘는지 모릅니다. 하지만 언론보도는 소용이 없습니다. 실손 보험에서 지출된 백내장 입원 의료비는 2017년 천2백억 원을 돌파하며 단 3년 만에 6배가 됐습니다. 보험 설계사에게 주는 리베이트 등 과도한 영업 관행이 만연합니다.




이 기사에서는 문제가 고쳐지지 않는 이유, 그리고 그 악영향이 건강보험, 나아가 온 국민에게까지 미칠 수밖에 없는 현실을 살펴보려고 합니다.

처벌 가능성이 없다! 불법이 아니다

①수술 필요성이 없는 환자에게 수술이 필요하다고 했을 경우

취재진이 확인했듯 백내장은 일종의 핑계일 뿐입니다. 병원들은 그 핑계를 근거로 수술을 하는 게 중요합니다. '수익을 극대화해야 하는 병원'이 환자가 아닌 '병원의 필요 때문에 수술을 권하는 일'이 반복되고 있습니다. '의료계'와 '보험업계'에서는 백내장 수술이 전체 수술에서 압도적인 1위이고, 또 건수와 금액이 해마다 천문학적으로 급증하는 건 이해하기 어려운 일이라고 말합니다.

하지만 처벌은 안됩니다. 수술 필요성에 대한 판단은 의사 고유의 영역이기 때문입니다. 법원은 의사마다 판단이 다를 수 있기 때문에, 이를 근거로 과도한 의료행위를 했다고 판단하기는 어렵다는 견해입니다. 수술을 해야만 하는 백내장과 아닌 백내장의 경계를 누가 어떤 기준으로 정할지도 어려운 문제입니다. 의학적 판단의 영역이기 때문입니다. 그래서 처벌은 힘듭니다.

②'다초점 렌즈 비용'이나 '검사비'를 과다하게 청구했을 경우

역시 그 자체가 처벌 대상은 아닙니다. 자유시장경제에서 가격이 비싸다는 이유만으로 처벌할 수는 없다는 논리입니다. 환자도 해당 병원의 가격에 동의해서 선택해서 받는 수술이지 강제로 끌고 가서 시키는 건 아니지 않으냐는 겁니다. 과다하다는 것을 어떻게 증명할지, 기준은 무엇이 될지 역시 논란거리입니다. 해당병원에서 통상-지속적으로 받는 수준이라면 역시 처벌 대상이 되긴 어렵습니다.

③실손보험제도를 악용하는 것 아닌가요?

악용은 맞습니다. 하지만 악용했다는 이유로도 처벌하기는 힘듭니다. 어차피 보험 약관에 나와있는 수술이고, 보험약관에서 지급하는 항목을 대상으로 의료비를 책정해서 지급하는데 그 자체는 문제가 아니라는 겁니다. 3년 전 다초점 렌즈는 시력교정이고, 따라서 의료보다는 미용을 위한 재료로 보이니 실손보험 대상에서 제외하라고 한 금융감독원이 '명백한 사기가 아닌 이상 규제나 감독할 근거가 없다'고 말하는 이유도 여기 있습니다.

결국, 실손보험시장에서 벌어지는 대부분의 일이 '불법'이냐 '합법'이냐 하는 기준으로 따져보면 불법이 아니라는 희한한 결론에 이르게 됩니다. 그래서 실손보험에서 필요없는 돈이 줄줄 새고 있습니다.

문제가 있는 것 같아서 감독 당국이 일부 항목을 청구할 수 없게 막으면, 다른 항목을 찾아내는 풍선효과가 반복됩니다. 풍선효과가 반복되면 실손보험사들 경영사정이 안 좋아지고, 그러면 보험료가 올라갑니다. 선량한 다른 보험가입자들이 손해를 봅니다. '안 찾아 먹는 사람이 바보'라는 말이 횡횡하고, 의료계 곳곳에서 이런 풍선게임이 반복해서 벌어지는 이유입니다.

'두더지 게임' 같은 의료계 '풍선효과'의 무한 반복

취재를 해보니 옛날 오락실에서 하던 '두더지 게임'이 떠올랐습니다. 고무망치로 두더지 한 마리를 잡으면 다른 구멍에서 한 마리가 나오고 그 두더지를 잡으면 또 다른 구멍들에서 두더지들이 속출합니다. 잡을수록 두더지는 더 빨라져서 나중에는 도저히 다 잡을 수는 없을 만큼 빨라집니다. 다 잡지 못하면 게임은 종료됩니다.

의료시장에서 이런 '두더지 게임'에 실패하면 어떻게 될까요? 표면적으론 실손보험만의 문제로 보입니다. 어차피 건강보험료로 지급되는 돈이 아니고, 민간실손보험에 가입한 사람들이 내는 실손 보험료에서 나가는 돈이니까요. 여기서 그친다면 보험사들이 골머리를 앓는 데서 그치겠죠. 하지만 취재해보니 이 문제는 결국에는 건강보험 재정의 문제로 이어질 수밖에 없었습니다. 장기적으로 온 국민이 부담을 떠안게 될 가능성이 크다는 것이죠.

국민 의료비 부담 완화를 위한 '문재인 케어'

문재인 정부의 의료공약, 이른바 '문재인케어'라는 이름으로 알려졌습니다. 국민 의료비 부담 완화를 위한 정책입니다. 우리나라 의료의 공공보험, 건강보험체계가 여전히 보장하지 못하는 의료비가 많다는 문제의식에서 비롯된 정책이죠. 실제 전체 의료비 가운데 건강보험이 보장하는 보장률 수치를 보면, 지난 10여 년간 60% 초반에 머물러 있고 전혀 개선되지 않고 있습니다.


문재인 케어는 여기에 4년간 30조 원을 더 투입해 이 보장률을 70%까지 끌어올린다는 게 목표인 정책입니다. 의료행위가 성형이나 라식 수술 같은 '미용'용이 아니고 '의료용'인 경우는 모두 건강보험에서 보장하겠다는 겁니다. OECD 평균수준인 80% 안팎에는 못 미치지만, 그래도 할 수 있는 범위에서는 구체적인 성과를 내보겠다는 정책이란 점에서 평가할 만합니다. 실제로 지난해부터 이미 일부 MRI 치료와 다인실 병실료 등 건강보험이 보장하지 않던 부분을 보장하기 시작했습니다.


문제는 풍선효과, 두더지 게임 계속되면 돈만 쓰고 보장률은 못 높인다?

4년간 30조를 쓰면 계산상 보장률은 70%가 된다고 합니다. 하지만 이 70%는 의료시장 참여자들의 행동변화를 고려하지 않은 겁니다. 즉, 풍선효과는 고려하지 않은 겁니다. 이경주 홍익대 경영학과 교수는 행동경제학적 시각으로 이렇게 설명합니다.




미래의 예측이 아닙니다. 지금 의료계의 현실이 그렇습니다. 보장률이 전혀 올라가지 않은 것은 물론이고 2017년을 11년 전과 비교하면 1.8% 포인트가 떨어졌는데 놀라운 것은 투입된 돈입니다. 2006년 22조 8천억 원이던 건강보험 지출, 2017년엔 58조 원이 됐습니다. 11년 만에 두 배가 넘은 겁니다. 늘어난 연간 지출액수만도 35조 원이 넘습니다. 천문학적인 돈이 투입됐는데도 보장률은 오히려 떨어진 겁니다. '풍선효과'의 영향이 큽니다.


앞으로 4년간 투입할 30조 원이 적은 돈은 아니지만, 그걸로 70%를 만들 수 있을지를 낙관할 수 없는 이유입니다. 돈만 더 쓰고 보장률은 크게 높아지지 않을 가능성이 높습니다. 돈을 더 쓴단 건, 우리가 내는 건강보험료가 더 많아진다는 의미이기도 합니다. 해결할 방법은 없을까요?

의료비는 급여든 비급여든 정부가 파악하고 있어야

불법이 아닌데 시장은 왜곡되어 있고, 고쳐보려 해도 고쳐지지 않는 상태, 시장실패라 부를 수 있습니다. 이 시장실패를 정부 개입으로 해결할 방법이 있다는 것이 건강보험 재정 전문가들의 말입니다. 지금은 '건강보험 재정'이 들어가는 게 아니면 정부나 건강보험공단, 심사평가원 등이 전혀 파악조차 하지 않고 있는데, 바꿔야 한다는 겁니다. 건강보험 재정운영위 위원인 서울대 간호학과 김진현 교수의 말은 이렇습니다.


현재 비급여 관리와 관련해 복지부는 계획은 내놓은 상태입니다. 하지만 언제부터 어떻게 시행한다는 구체적인 시행 범위와 시기는 제대로 논의된 바 없습니다. 의료업계의 반발을 걱정하는 우려도 여전합니다. 보험 관련 문제를 단속하는 금감원도 '보험회사들이 다 알아보고 지급할 것인데 건건이 개입하긴 어렵다. 명확한 사기가 아닌 이상 쉽지 않다'는 입장입니다. 백내장 의료비 과다 청구는 과연 언제쯤 뉴스에 등장하지 않게 될까요?
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