[경제 인사이드] 실손보험 노린 과잉진료 여전…이유는?

[앵커]

예전부터 실손보험을 가진 사람들을 대상으로 과잉진료를 하는 건 빈번한 일이었죠.

최근에 비급여항목들이 급여화되면서 이런 문제들이 좀 사라지지 않을까 했는데, 여전하다고 합니다.

왜 그럴까요? C&I소비자연구소 조윤미 대표와 알아봅니다.

비급여의 급여화에도 불구하고 과잉진료가 여전한 이유, 뭘까요?

[답변]

풍선효과라고 볼 수 있는데요.

과잉진료를 했던 항목들이 급여화되면서 새로운 비급여 진료 항목이 생겨났고요.

이걸 소비자들에게 권하는 거죠.

건강보험심사평가원으로부터 제출받은 '한 의료기관의 연도별 초음파 청구변화' 자료를 살펴봤습니다.

한 병원은 비급여 항목이었던 '상복부 초음파'가 급여화되면서 15만 원의 환자부담이 1만5,000원으로 줄었어요.

그러자 병원에서 다른 방법을 생각해냅니다.

'비뇨기계 초음파'는 비급여항목이거든요.

비뇨기계 초음파를 추가로 받게 해 13만 원을 부담토록 한 거죠.

그런데 올해 2월에 '비뇨기계 초음파'가 급여화가 됩니다.

그러니까, 이번에는 '치료재료' 명목으로 10만 원짜리 비급여를 끼워 넣었어요.

이처럼 부위별 초음파 급여화 시마다 새로운 비급여 항목을 만들어 내서 소비자에게 부과하고 있습니다.

[앵커]

소비자로서는 내가 과잉진료를 당하고 있는 건지, 사실 알 수가 없잖아요?

[답변]

그렇죠.

병원에서는 검사와 치료가 더해질 때마다 이익이 더해지니까 이렇게 행동하는 건데요.

내가 환자라면 병원에서 이 치료도 받아야 하고 이 검사도 해야 한다고 하면 거절하기가 쉽지 않잖아요.

한 예를 보면, 최근에 백내장 수술이 여타 수술보다 유독 빠르게 늘어나고 있는데요.

건강보험공단에 따르면 2017년 기준 우리나라에서 가장 자주 하는 수술이 백내장 수술이라고 합니다.

올해 실손보험에서 백내장 수술비로 지급하는 보험금도 5천억 원이 넘을 것으로 전망되거든요.

3년 전 백내장 수술에 따른 지급 보험금이 938억 원이었던 것과 비교하면 다섯 배 이상 늘어난 규몬데요.

이게 백내장 환자가 많아졌다고는 보기 어려울 것 같아, 제 생각엔. 요즘 눈이 안 좋다고 하면 안과에서 백내장 진단을 내리고 멀쩡한 눈을 수술하는 일명 '생내장 수술'도 빈번하게 이뤄지고 있거든요.

근데 환자는 내가 백내장인지 아닌지 알 수가 없다는 문제가 생기죠.

백내장도 아닌데 백내장 수술 하는 게 좋을까요? 검사도 마찬가집니다.

검사 자주 받아도 사람에게 좋을 게 없어요, 필요할 때만 최소로 받는 게 좋거든요.

이 부분이 참 문젭니다.

[앵커]

캐묻는다고 해도 의학적 지식이 없으니까, 알 수가 없는데 어떻게 해야 할까요?

[답변]

안타깝지만 사실 방법이 없어요.

과잉진료를 막을 수 있는 시스템은 마땅히 마련되지 못한 상황이거든요.

의료 과잉이란 개념의 정확한 기준을 새우기 어렵기 때문이고요.

치과의 경우, 과잉진료가 많다 보니 치과 3곳은 가보라고 하잖아요.

안과도 마찬가지일 것 같습니다.

다른 곳에서 진료를 따로 받아보시고요.

너무 교과서적인 이야기지만 의사가 의료를 결정할 때 개인의 이익이나 단순히 근거 중심 진료가 아닌 사회적 가치까지 존중해야 하고요.

의료소비자들의 인식 변화도 필요다고 봅니다.

OECD의 건강보험 통계에 따르면 한국은 국민 1명당 외래 진료 횟수가 '연평균 16회'로 세계 1위거든요.

병원을 자주 찾는 우리나라 환자들은 잦은 검사나 처방받는 약이 많을수록 좋다는 잘못된 믿음이 과잉진료를 유발하는 원인 중의 하나이기 때문이죠.

이에 따라 공신력 있는 정보 제공으로 올바른 판단을 돕는 환자 교육도 필요하지 않을까 합니다.

[앵커]

과잉진료의 연장선으로 과잉청구도 문젠데요.

5년간 의료기관 과잉청구 진료비 114억 원이라고요?

[답변]

114억 원 결코 적은 금액은 아니지만, 혹시 적다고 느끼는 분들도 있을 수 있으므로 이 결과가 어떻게 나온 것인지부터 설명해드리겠습니다.

먼저 심평원에서 하는 '진료비 확인서비스'를 알아야 하는데요.

건강보험심사평가원에 진료 영수증 등을 첨부해 의뢰하면 이 '비급여 비용'이 적정한지, 급여 비용에 해당하는 부분이 비급여 비용으로 잘못 계산된 건 아닌지 확인해주는 '진료비 확인서비스'를 심평원이 시행하고 있습니다.

2014년 이후 진료비 확인 서비스를 통해 진료비를 환불받은 금액이 114억 원에 육박하는 것으로 나타났습니다.

그러니까, 치료비를 많이 낸 것 같은 의심이 들 때 내가 신청을 하고 심사를 받아서 돌려받은 금액이란 거죠.

진료비 확인서비스가 환자가 직접 진료비의 과잉청구 여부를 요청해야만 확인이 가능한 만큼 실제 환자가 과잉지불 금액은 더욱 많을 것으로 예상합니다.

[앵커]

병원의 실수인가요, 아니면 의도적으로 소비자가 모를 거니까 하고 더 받는 건가요?

[답변]

일단 소비자가 의료기관에 가서 진료·치료를 받을 때 아프니까 이것저것 신경 쓰기 어렵죠.

더군다나 급여 및 비급여에 관한 내용도 제대로 알지 못하는 경우가 많잖아요.

그러니까 의료기관이 청구하는 돈은 일반적으로 다 내는 것이 보통인데요.

특히, 환자들의 신뢰가 높은 상급 의료기관일수록 과잉 청구로 인한 환불이 많은 것으로 나타났거든요.

5대 병원이 12%입니다. 이것 또한 문제라서.. 소비자들이 조심하고 확인할 수밖에 없어요, 현재로는.

[앵커]

'진료비 확인서비스', 이거 어떻게 신청 하나요?

[답변]

일단 준비하실 서류가 있습니다.

진료비 계산서, 영수증이 필요합니다.

본인이 아니라 가족이 신청하는 거라면 가족관계를 증명할 수 있는 서류, 환자 서명이 들어간 동의서가 필요하고요.

신청은 건강보험심사평가원 홈페이지에서 가능하고요.

우편으로 보내거나 직접 방문하시는 것도 됩니다.

건강정보 앱이라는 모바일 앱에서도 신청할 수 있고요.

잘 모르겠다면 1644-2000번으로 전화해서 물어보시면 됩니다.

이렇게 신청을 하면 건강보험심사평가원에서 해당 병원에 진료기록을 제출하라고 하는데요.

5년이 지나면 병원에서 기록을 폐기할 수 있으니까, 5년 이내에 신청하는 게 좋습니다.

진료기록을 확인한 후, 정상청구가 됐는지 부당청구가 됐는지 알려주고 부당청구라면 환급받을 수 있도록 도와줍니다.

이미 낸 병원비에 조금이라도 의심이 든다면, '진료비 확인제도'를 통해 묻고 따져보시길 바랍니다.

[앵커]

‘실손보험 간소화 청구’ 의료업계는 비급여 항목 노출이나 개인정보 유출을 들어 간소화를 반대하고 있는데 이 제도를 통해 이런 과잉진료나 청구를 막을 수 있지 않을까 하는 의견도 있던데. 어떻게 보세요?

[답변]

건강보험 급여를 아무리 늘리고 보장성을 강화해도 비급여를 통제하지 못하면 밑 빠진 독에 물 붓는 격입니다.

보장성 늘리느라 건강보험료 더 들어가고 비급여 검사나 치료가 또 새롭게 개발되면서 의료소비자가 또 비용을 더 내는 일이 생기기 때문에 이중 삼중으로 소비자만 손해를 보는 일이죠.

실손보험 이용 편리성을 높이기 위해서도 청구 간소화는 필요하므로 여러 가지 시도를 하고는 있는데 가장 효율적인 것은 건강보험심사평가원을 통해 청구하는 방식입니다.

효율적인 방안을 찾아야 할 것 같아요.