제주대병원 영아 사망사고 발생부터 대처까지 ‘총체적 부실’

[앵커]

제주대병원에서 치료를 받다 숨진 13개월 유림이 사망사고 속보입니다.

KBS가 사고보고서를 입수해 들여다보니 기본적인 안전수칙이 지켜지지 않은 것으로 드러났습니다.

여기에 병원 측의 후속 대처까지 총체적인 부실이 있었습니다.

문준영 기자입니다.

[리포트]

지난 3월 코로나19 확진 판정을 받고 제주대병원에서 치료를 받다 숨진 유림이.

제주대병원이 작성한 환자안전사고 보고서를 입수해 들여다봤습니다.

우선 간호사가 흡입용 주사기에 전용캡을 씌우지 않은 것으로 드러났습니다.

흡입용은 일반 주사기와 달리 흡입기에 약물을 넣는 주사기로 일반 주사기와 구분하기 위해 바늘을 빼고 색깔이 있는 캡을 씌워서 사용해야 하는데 그렇게 하지 않은 겁니다.

또, 간호사가 업무가 많다는 이유로 투약 전 주사기 라벨을 확인하지 않았다고 적혀 있습니다.

정확한 용량과 투여 경로 등을 확인하는 기본 수칙인 이른바 '5 Right' 원칙을 지키지 않은 겁니다.

이처럼 기본 수칙이 무시되면서 결과적으로 유림이에게는 기준치의 50배에 달하는 약물이 주입됐습니다.

[임현택/대한소아청소년과의사회장 : "에피네프린이라는 약이 심장수축을 강화 시키는 약이고 혈압이 거의 안 잡힐 때 쓰는 약이기 때문에 부정맥이나, 그런 심장합병증을 일으켰을 가능성이 있습니다. 따라서 과다투여에 의한 사망 가능성이 아주 높습니다."]

투약 이후 환자 상태도 관찰하지 않았고, 결과적으로 부작용도 확인하지 못한 것으로 드러났습니다.

[윤선영/故 강유림 양 엄마 : "간호사가 주사했다는 말은 전혀 듣지 못했고 무슨 주사였는지 설명도 듣지 못했고. 애가 눈에 초점이 없었고 숨이 넘어가고 있었고. 그리고 몸에 힘이 하나도 없었어요."]

담당 간호사는 사고 사실을 알고도 환자안전사고 보고 시스템에 즉시 보고하지 않았습니다.

여기에 KBS 보도로 의무기록 삭제 지시 내용이 담긴 간호사들의 면담 기록까지 확인되면서 사고 초기부터 대처까지 총체적 부실이라는 비판이 나오고 있습니다.

이 외에도 유림이가 확진자라는 이유로 소아병동에서 치료를 받지 못한 점, 정형외과 병동을 코로나 병동으로 전환하며 간호사들이 격무에 시달리다 사고가 발생한 점 등도 구조적 문제로 지적되고 있습니다.

제주대병원은 사고 발생 이후 안전한 투약을 위해 관련 지침을 마련하고, 교육을 진행하는 등 제도 개선에 나서고 있다고 밝혔습니다.

KBS 뉴스 문준영입니다.

촬영기자:조창훈·고아람