“계약할때는 100% 보장”…보장 거부 증가

[앵커]

실손보험에 가입하고도 보험사가 과잉진료를 이유로 보험금 지급을 거부하거나 일부만 지급하는 경우가 늘고 있습니다.

문제는 과잉진료를 받았다는 사실을 진료한 병원이 아닌, 환자가 증명해야 한다는 겁니다.

신건 기자가 알아봤습니다.

[리포트]

지난 6월, 허리 통증으로 병원을 찾은 가정주부 이 모 씨.

병원에 입원해 도수치료 37회와 체외충격파 치료 23회를 받았습니다.

나온 진료비는 1,555만 원.

이 씨는 2009년 가입한 실손보험이 생각나 보험사에 보험금을 신청했지만, 100% 보장해준단 말과 다르게 절반도 안 되는 710만 원만 받았습니다.

약관에는 병원비의 100%를 돌려준다고 돼 있지만 보험사가 과잉진료라고 판단했기 때문입니다.

[이 모 씨/도수치료·실손보험 가입 : "100%짜리를 저는 13년 동안 매달 꼬박꼬박 냈는데…. 굉장히 황당했고, 보험사에 대한 신뢰가 많이 깨졌죠."]

한국소비자원에 2018년부터 지난해까지 4년간 접수된 보험금 미지급 피해구제 신청 건수 10건 중 3건이 이 씨와 같이 보험사가 과잉진료로 판단한 것들이었습니다.

[엄기민/한국소비자원 금융보험팀 과장 : "보험사가 손해율 관리를 위해서 건강보험 적용되지 않는 비급여 치료에 대한 보험금 심사기준을 엄격히 적용한 걸 원인으로 보고 있습니다."]

문제는 보험사가 과잉진료가 아니라는 증명을 병원이 아닌 소비자에게 요구한다는 겁니다.

도수치료 같은 비급여항목은 의료기관이 금액과 횟수를 자율적으로 정하는데다 비전문가인 환자가 과잉진료를 입증하긴 쉽지 않습니다.

[이인재/변호사 : "옛날에는 의료기관 상대로 소송을 했는데 그 소송에서 지니까 생각해낸 아이디어가 '돈을 주지 말자!' 그러면 이제 소비자가 소송을 할 거 아니에요. 그럼 그에 대응해서 '판사가 주라면 주자!' 이렇게 나온 거거든요."]

일부 과잉진료를 하는 병원과 보험금 지출을 줄이려는 보험사 사이에서 소비자들만 피해를 보고 있습니다.

KBS 뉴스 신건입니다.

촬영기자:김근영