“보험금 이럴때 못 받는다”…금감원, 주요 분쟁사례 소개

보험 가입자가 기존 병력을 보험설계사에게 얘기만 하는 경우 보험금을 제대로 받지 못할 수 있어 주의해야 합니다.

암 진단의 경우 진단서 발급일이 진단 기준일이 아니라는 점도 알아둬야 합니다.

금융감독원은 오늘(12일) 올해 생명보험 분쟁 사례 가운데 지속적이고 반복적으로 발생하는 분쟁 유형을 분석해 소비자들에게 주의를 당부했습니다.

먼저 병력 사실을 청약서에 기재하지 않고 보험설계사에게만 고지해 계약한 경우 ‘알릴 의무 위반’에 해당해 보험금을 받지 못할 수 있습니다.

일부 소비자들은 보험에 가입할 때 보험설계사에게 구두로 이야기하면 정상적으로 회사에 고지했다고 생각하는 경우가 있지만, 보험설계사는 고지수령권이 없습니다.

이 때문에 청약서상 질문 사항에 대해 질병, 치료 여부 등을 사실대로 기재하지 않으면 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험계약이 해지되고 관련 보험금이 지급되지 않을 수 있다는 점을 유의해야 합니다.

법원에서도 보험설계사에게 알린 것만으로는 고지의무의 대상이 되는 중요한 사항에 관해 보험회사에 고지했다고 볼 수 없다는 판례가 있습니다.

금감원은 보험설계사가 기재를 방해하는 등 고지의무 위반에 대한 책임이 보험회사에 있는 경우 회사에 손해배상 책임을 물을 수 있지만, 다툼을 방지하기 위해서는 청약서에 사실대로 기재하는 것이 바람직하다고 밝혔습니다.

또 암의 진단확정일은 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서에 기재된 결과보고일로 인정하며 이를 기준으로 보험금 지급 여부가 결정됩니다.

이에 따라 조직검사 결과보고일이 암 보장 개시일 이후인 경우에 보험금을 받을 수 있습니다.

백내장 관련 수술은 수술 방법이 수정체 관혈수술인지 레이저 수술인지에 따라 수술보험금이 다르게 지급된다는 점도 유의할 점입니다.

보험 약관상 백내장 수정체 관혈수술은 2종 수술로 분류되고 있으나 야그레이저 후낭절개술은 레이저에 의한 안구 수술에 해당돼 1종 수술급여금을 받을 수 있다고 금감원은 설명했습니다.

치아보험에서 보철치료보험금은 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서만 보장되며, 보험가입 이후 발치된 치아에 대해서도 연간 한도 내에서만 보험금을 받을 수 있습니다.

한편 연금보험은 생존 시 연금보장이 주된 목적으로 연금개시 이후 사망한 경우 사망보험금이 없을 수 있다고 금감원은 설명했습니다.

연금보험에서 연금개시 이후 사망한 경우에는 별도 특약에 가입하지 않는 이상 사망보험금을 받을 수 없다는 뜻입니다.

다만 연금 개시 후 사망하더라도 보험회사는 약관에서 정하고 있는 보증기간 동안(최소 5년) 생존 연금은 지급해야 합니다.

연금보험에서 장해, 사망 등 연금 이외의 보장을 받으려면 장해 특약, 정기 특약 등 별도의 특약에 가입해야 한다고 금감원은 밝혔습니다.

[사진 출처 : 연합뉴스]