“1천여 개 중증수술 수가 선별 인상·비급여 진료 제한”

정부가 그동안 보상 수준이 낮았던 1천여 개 중증수술의 수가를 선별 인상하고, 도수치료 등 과도한 비급여 진료를 제한하기로 했습니다.

정경실 의료개혁특위 추진단장은 오늘(13일) 브리핑을 열고, ‘필수의료의 공정한 보상체계 확립 추진상황’과 ‘비급여·실손 제도 개선 논의상황’에 대해 추진 중인 내용을 발표했습니다.

■저평가된 진료 수가↑…“1천여 개 중증수술 선별 인상”

정부는 필수의료에 대한 보상 체계 강화를 위해 먼저 행위별 수가체계의 불균형 구조를 개선하기로 했습니다.

우리나라 수가 제도는 모든 개별 행위마다 단가를 정하여 지불하는 ‘행위별 수가제’로 운영되고 있습니다.

행위별로 기본진료와 수술, 처치는 보상 수준이 낮고, 검체와 영상, 기능 유형은 보상 수준이 높은데 이로 인해 중증의 고난이도 수술을 하는 것보다 검사를 많이 할수록 더 많은 보상을 받는다는 비판이 지속적으로 제기돼왔습니다.

이에 따라 정부는 보상 수준이 낮은 영역의 보상을 강화하고, 높게 보상되고 있는 영역의 보상 수준을 낮추는 방안을 추진합니다.

정 단장은 “우선 상급종합병원과 종합병원에서 주로 이루어지는 중증 수술로서 보상 수준이 낮은 약 1천여 개의 중증수술을 선별해 인상하는 방안을 검토하고 있다”고 밝혔습니다.

정부는 의료 수가가 과학적 근거 아래에 신속하게 조정될 수 있는 체계를 확립하기 위해 건강보험정책심의위원회 내에 ‘의료비용 분석위원회’도 구성했습니다.

■중증·고난의도 필수진료 등 ‘공공정책 수가’ 강화

정부는 또 중증, 고난이도 필수진료, 응급, 야간과 휴일, 소아와 분만 분야, 취약지 등 6개 분야에 대해 ‘공공정책 수가’를 강화합니다.

정 단장은 “예를 들어 중증진료로서 난이도와 위험도가 높은 분야, 상시 대기가 발생하는 분야, 지역 특성상 인프라 유지 등 추가적인 비용 소요를 보장해야 하는 분야 등을 세밀하게 선정해 보다 두텁게 지원하겠다”고 설명했습니다.

정부는 또 행위별로 수가 보상이 된다는 점을 노려 치료의 결과보다는 치료량을 늘리는 데 집중하는 문제를 개선하기 위한 ‘가치 기반의 지불제도’로 혁신하겠다고 밝혔습니다.

정 단장은 “획일적 종별 가산제를 성과 보상제로 전환하는 작업에 본격 착수했다”며 “현재 상급종합병원이면 중증, 경증 구분 없이 일률적으로 15%의 가산이 붙는 구조를 중증을 진료할 때 더 보상받고 경증을 진료할 때 덜 보상받는 구조로 전환한다”고 말했습니다.

이를 위해 의료기관별 기능에 적합한 ‘적합질환군’을 선정해 적용하고, 의료기관이 적합질환 환자를 많이 진료할수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록 하겠다고 덧붙였습니다.

■비급여 진료 손본다…도수치료·백내장 수술 병행진료 제한

정부는 건강보험 수가 개선만으로는 필수의료가 외면받는 비정상적 의료체계가 정상화되기 어렵다고 판단해 비급여 진료와 실손보험도 손보기로 했습니다.

이를 위해 지난달 의료개혁특위 산하 필수의료‧공정보상 전문위 내에 복지부와 금융위, 금감원 등이 참여하는 비급여·실손 소위를 구성해 비급여 관리와 실손보험 개혁에 대한 논의에 착수했습니다.

논의 결과, 비급여 시장의 투명성을 높이기 위해 현장에서 기준 없이 제각각 쓰이는 비급여 명칭 등을 체계화, 표준화해 환자들이 어떤 행위와 치료재료인지 명확히 알 수 있도록 하기로 했습니다.

또 비급여 공개제도를 개선해 항목별 단가를 공개하는 수준을 넘어서 총진료비, 안전성과 유효성 평가 결과, 대체 가능한 급여 진료 등을 종합적으로 공개해 환자와 소비자가 비급여 진료를 합리적으로 선택할 수 있도록 돕는 방안을 검토 중입니다.

의학적 필요도를 넘어 과도하게 이뤄지는 비급여 항목에 대해서는 선별 집중 관리체계를 구축하기로 했습니다.

특히 도수치료, 비급여 렌즈 사용 백내장 수술, 비밸브 재건술 등과 같이 과잉 우려가 명백한 비급여에 대해서는 급여와 병행진료를 제한하는 방안을 검토합니다.

정 단장은 “비급여 실태 모니터링 결과 과잉 우려가 큰 비급여에 대해서는 표준가격을 설정하고 진료데이터 분석, 재평가 등을 통해 지속적으로 관리할 수 있도록 현행 선별급여 제도를 활용한 관리시스템 구축이 필요하다는 의견이 제시됐다”고 밝혔습니다.

■실손보험 과도한 보장 개선…“본인부담금 적정화”

정부는 실손보험 개혁과 관련해서는 건강보험의 보완재로서의 기능을 명확히 하도록 개선하기로 했습니다.

정 단장은 “(실손보험이) 건강보험의 본인 부담이나 비급여를 과도하게 보장하고, 경증으로 상급종합병원이나 응급실을 이용해도 비용부담이 크지 않아 의료전달체계의 왜곡과 비효율을 초래하는 원인 중 하나라는 지적이 있다”며 “건보 법정 본인부담 보장을 적정화해야 한다는 의견이 있었다”고 말했습니다.

특히 “실손보험 상품 구조상 심사 및 사후관리가 미흡한 문제를 개선하기 위해 비급여 관리 대책과 연계해 비급여 보장 범위를 합리화하고, 적정 의료이용 및 공급을 위해 심사·관리체계를 강화해야 한다는 제안도 있었다”고 덧붙였습니다.

정 단장은 “의료개혁이 성공하기 위해서는 국민 여러분께서 그간 익숙해하셨던 의료 이용에도 변화가 필요하다”며 “비교적 경미한 증상이 있으신 분들은 상급종합병원의 응급실을 중증·응급환자에게 양보해 주시기를 부탁드린다”고 강조했습니다.