감사원, 금감원에 “백내장 실손보험 분쟁 실효성 제고 방안 마련하라”

금융감독원이 분쟁조정 절차가 필요한 백내장 실손보험금 관련 분쟁 4천여 건을 사실관계 확인이나 전문가 자문 없이 담당 부서 판단과 결정만으로 내부 종결처리 했다는 지적이 나왔습니다.

감사원은 오늘(29일) 이 같은 내용을 포함한 ‘금융감독원의 백내장 실손보험금 지급 분쟁조정 업무처리 관련’ 감사보고서를 공개하고, 금감원에 백내장 실손보험금 관련 분쟁조정의 실효성 제고 방안을 마련하라고 통보했다고 밝혔습니다.

이는 금감원이 보험회사의 백내장 실손보험금 지급 거절에 대한 분쟁조정 관련 업무를 위법·부당하게 처리하고 있다며 500여 명이 지난 3월 감사원에 공익감사를 청구해 감사원이 이를 감사한 결과입니다.

감사원은 금감원이 백내장 관련 분쟁조정에 대한 실효성 있는 방안을 마련하지 않고, 분쟁조정 담당자가 분쟁 건을 장시간 개별적으로 검토하면서 전문가 자문 등을 활용한 사실관계 확인 없이 내부 종결하고 있었다고 지적했습니다.

또한 금감원은 2022년 이후 백내장 관련 분쟁이 폭증하자 보험사 측이 보험금 지급에 동의할 수 있는 분쟁 건은 기계적으로 선별해 보험금 지급을 권고하고, 의학적 판단이 필요해 추가 분쟁조정 절차가 필요한 분쟁은 전문가 자문 등을 활용한 사실관계 확인 없이 내부 종결하는 방침을 수립했던 것으로 조사됐습니다.

이에 금감원이 2019년부터 2023년까지 분쟁조정 절차가 필요한 백내장 관련 분쟁 4,400건을 사실관계 확인이나 전문소위원회 등의 자문 없이 담당 부서 판단과 결정만으로 내부 종결해 금융소비자 보호의 실효성과 분쟁조정제도 공신력이 저하되는 결과를 초래했다는 게 감사원 판단입니다.

이에 감사원은 금감원에 전문가 자문 등을 활용한 사실관계 확정 방법과 분조위 회부 대상 선별 기준 마련 등 분쟁조정의 실효성 제고 방안을 마련하라고 통보했습니다.

이와 관련해 금감원은 감사 결과를 수용해 백내장 관련 분쟁처럼 단기간 다수 분쟁이 집중된 경우 소비자 피해 신속 구제를 위해 합리적 분쟁 처리 기준을 마련하고, 이에 대해 분조위 심의를 받는 등 투명한 분쟁처리에 만전을 기하겠다고 설명했습니다.

감사원은 아울러 공익감사 청구사항 중 ‘백내장 수술의 경우 포괄수가제 적용 대상인데도 실손보험금 지급 시 입원 치료가 아닌 통원 치료로 일괄 간주’했다는 것과 관련해서는 점검 결과 특별한 문제점을 확인할 수 없어 종결 처리했다고 덧붙였습니다.

[사진 출처 : 연합뉴스 / 금융감독원 제공]