“적정 입원기간 넘겨도 특별급여 거부못해”

법원 "길어진 기간에 다른 질병 진료받았어도 무방"

보험사가 특정 질병에 대해 통상보다 높은 입원급여를 주기로 약정했다면 가입자가 적정 일수를 초과해 입원했다는 이유만으로 보험금 지급을 거부할 수 없다는 항소심 판결이 나왔다.

서울중앙지법 민사항소6부(정호건 부장판사)는 윤모 씨가 입원 기간 전체에 대해 특별 급여를 달라며 대한생명보험㈜을 상대로 낸 보험금 청구소송에서 원고 패소로 판결한 1심을 깨고 윤씨에게 보험금 840여만원을 추가 지급하도록 원고 일부 승소로 판결했다고 13일 밝혔다.

재판부는 "윤씨가 관절염의 적정 입원기간인 2주를 넘겨 병원에 머물렀지만, 이 기간 내에 퇴원할 정도로 회복됐다는 자료가 없고 특정질병인 관절 질환 치료를 위해 수술과 입원이 이뤄진 점 등을 고려할 때 특별급여를 줘야 한다"고 밝혔다.

이어 "윤씨가 입원한 기간에 갑상선 기능저하증 진단을 받는 등 관절 질환 말고 다른 병 진료를 받았다는 사정만으로는 입원 기간이 2주를 초과한 게 여타 질병 치료만을 위한 것이었다고 단정할 수도 없다"고 덧붙였다.

이에 따라 재판부는 보험사가 입원 기간 중 2주까지만 특별 급여 대상이고 나머지는 일반 급여에 해당한다고 보고 윤씨에게 지급한 보험금 1천60여만원에다 840여만원을 더 줘야 한다고 결론을 내렸다.

윤씨는 2000년 대한생명의 `레이디 보험' 등 4개 상품에 가입했는데 미리 정해진 질병(특정질병)으로 4일 이상 입원하면 하루에 2∼3만원의 특별 급여를 받기로 약정했다.

그는 2007년 8월부터 특정질병에 해당하는 관절염 등으로 50일간 수술 및 입원치료를 받은 뒤 보험금을 청구했다.

보험사는 입원일수가 관절염의 적정 기간인 2주를 초과했고 이 기간에 다른 질환 치료가 병행됐다며 나머지 입원 일수에는 일반 급여를 적용해 보험금을 지급하자 윤씨는 전체 기간에 특별 급여를 달라며 소송을 냈다.