“진료기록 가이드라인 마련해야”…권익위 개선 권고

국민권익위원회는 '진료기록부 등 부실작성 방지 및 사본발급 개선안'을 마련해 올해 상반기 보건복지부에 권고했다.

권익위는 권고문에서 진료기록이 전문 의학용어로 작성되다 보니 의료인이 거짓으로 작성하거나 부실하게 관리해도 환자 측이 알 수 없고, 보건소 등의 관리감독도 잘 이뤄지지 않는다고 지적했다.

의료법과 시행규칙에는 '의료행위에 관한 사항과 의료인의 의견을 상세히 기록하고 서명할 의무'만 규정할 뿐 구체적인 작성방법에 대해서는 정한 게 없다.

이 때문에 진료기록을 일반인은 물론 다른 의료인이 봐도 진료내용을 알 수 없는 경우가 발생한다.

또, 환자 측이 병원에서 열람하거나 사본을 받을 수 있는 진료기록의 종류와 범위를 알기 힘들고 병원 측이 열람 및 사본발급을 거부하는 이유도 모호하다고 권익위는 지적했다.

예컨대 권익위에 민원을 낸 이모씨는 병원에서 지방흡입 시술을 받은 뒤 부작용이 발생해 진료기록 확인서 발급을 요청했으나 의사는 "진료기록을 작성하지 않아 발급해 줄 수 없다"고 거부했다.

이에 보건소가 해당 병원을 점검한 결과 이씨의 진료기록이 일부만 작성돼 있음을 확인해 행정조치했다.

권익위는 이러한 문제를 해소하려면 우선 의료인 스스로 진료기록을 '충실히' 작성하도록 유도해야 한다고 보고, 진료기록 작성과 관련한 정보를 의사협회 등을 통해 주기적으로 공지하라고 보건복지부에 권고했다.

진료기록부 작성 시 준수사항, 부실작성 사례와 처벌 내용, 관련 판례 등의 정보를 의료인에게 제공하는 것은 물론이고 보건소에서도 이를 참고해 감독해야 한다고 권익위는 강조했다.

특히 장기적으로는 진료기록부 등 '표준가이드라인'을 마련해야 한다는 입장이다.

진료기록에 빠지는 내용이 없게 하고, 다른 의료인도 쉽게 알아볼 수 있도록 주된 증상, 치료내용 등 기재사항별로 구체적 작성방법을 정한 가이드라인이 필요하다는 설명이다.

권익위는 진료기록은 환자 측이 요구하면 '정당한 거부사유'가 없는 한 '즉시 제공'이 원칙이라며 이러한 원칙을 의사협회·병원협회 등을 통해 널리 알리고, '정당한 거부사유'의 범위도 명확히 정하라고 권고했다.

의료인의 부재나 수술, 환자 측의 서류 미비, 야간·공휴일 등 직원부재, 1회 신청 시 수년간의 진료기록 요청처럼 진료기록을 '즉시 제공'하기 어려운 경우도 명확히 정하라고 덧붙였다.

이밖에 권익위는 진료기록부·간호기록부·수술기록·검사 소견기록·검사 결과지 등 환자 측이 열람하거나 사본을 발급받을 수 있는 진료기록의 종류를 명확히 공지하고, 신청서에서 선택할 수 있게 해야 한다고 권고했다.