이대목동병원 신생아 사망 ‘주사제 나눠 쓰기’ 관행 탓

지난해 12월 이대목동병원에서 발생한 신생아 사망사건은 해당 병원이 관행적으로 이어온 '주사제 나눠 쓰기' 등 감염 관리 소홀로 인해 발생한 것으로 드러났다.

서울지방경찰청 광역수사대는 오늘 "주치의와 교수 등이 주사제를 나눠 쓰는 '분주' 관행을 묵인하고 감염 관련 간호사 관리와 감독을 부실하게 해 신생아 4명이 시트로박터프룬디균에 감염됐다"는 내용의 최종 수사 결과를 발표했다.

경찰은 이대목동병원 신생아중환자실 실장이자 주치의인 조수진 교수와 전임 실장 박은애 교수, 수간호사 A씨 등 3명을 업무상과실치사 혐의로 오는 10일 검찰에 기소 의견으로 송치한다고 밝혔다.

이들과 함께 신생아중환자실에서 근무한 심모 교수와 전공의 강 모 씨, 간호사 B씨와 C씨 등 4명에게도 같은 혐의를 적용해 불구속 기소 의견으로 검찰에 송치할 예정이다.

경찰은 신생 사망 사건의 핵심 원인인 '분주' 관행이 이대목동병원이 개원한 1993년부터 이어져 왔다는 사실을 밝혀냈다.

해당 병원 신생아 중환자실 간호사들은 개봉 후 즉시 사용해야 하는 주사제를 분주해 상온에 방치하는 등 기본적인 관리 지침을 지키지 않은 것으로 드러났다.

특히 해당 병원 의료진들은 지난 2010년 국제의료기관평가인증을 받으면서 인증 기준을 충족하기 위해 주사제 처방을 환아 1인당 1병씩 하는 것으로 변경하고도 실제로는 한 병을 나눠서 주사하는 '분주' 관행을 묵인해 온 것으로 드러났다.

경찰은 이 같은 간호사들의 '분주' 관행을 묵인한 데는 교수진의 책임도 크다고 봤다.

신생아중환자실의 관리·감독 책임을 맡은 교수들은 2017년 9월 환아들에게 처방하는 지질영양제의 종류가 변경됐음에도 관련 사용지침을 읽어보지 않았고, 근무 기간 신생아중환자실 내 주사준비실에 한 번도 들어가 본 적이 없었던 것으로 조사됐다.

간호사들에 대한 감염 교육도 전무했다. 지난 3년간 이대목동병원 신생아중환자실에서 감염 교육은 단 한 차례도 이뤄지지 않은 것으로 확인됐다.

경찰 조사에서 교수들은 주사제 분주 관행을 알면서도 요양급여 비용을 청구할 때는 1명당 1병씩 맞힌 것처럼 청구해 비용을 타낸 것으로 드러났다.

경찰은 의료진이 요양 급여를 부당하게 과다 청구한 사기 혐의도 있는 것으로 보고 내사에 착수하는 한편 심평원에 해당 사실을 통보했다.