[경제 인사이드] 실손보험료 인상 전망…보험사 반사이익은?

[앵커]

건강보험 보장성을 강화한 문재인 케어 효과로 실손보험료 인하를 기대했지만, 오히려 내년 실손보험료를 오를 전망입니다.

보험사는 높은 손해율 때문에 보험료를 인상할 수밖에 없다는 입장인데요.

자세한 이야기 C&I 소비자연구소 조윤미 대표와 알아봅니다.

실손보험료가 두 자릿수 인상률로 꾸준히 올랐습니다.

올해 동결되긴 했지만 내년에 또 오른다고 하는데, 얼마나 오를지 걱정이네요.

[답변]

그렇죠, 지난해까지 실손보험료가 계속 두 자릿수 인상됐습니다.

올해는 동결 또는 인하되었는데요.

내년도에는 보험사들이 손해율이 증가하면서 인상할 수밖에 없다고 주장 하고 있습니다.

지난주 보험개발원에서 실손보험료 책정 기준이 되는 참조 요율을 각 보험사에 전달 보험사들은 보험개발원의 참조 요율을 바탕으로 자사 손해율을 등을 반영합니다.

신규 가입하거나 갱신하는 실손보험 계약자의 보험료를 결정하는 구조인데요.

현재 손해보험상품은 평균 5.9% 생명보험 상품은 평균 8.7% 인상을 주장하고 있습니다.

[앵커]

건강보험 보장성 강화 정책 발표 후 비급여가 건강보험이 보장하는 급여로 전환됐잖아요.

보험사에 반사이익이 꽤 돌아갔을 것 같은데 어떻습니까?

[답변]

그렇습니다, 반사이익이 크죠.

문재인 케어는 2022년까지 30조6,000억을 투입했습니다.

미용, 성형을 제외한 비급여를 급여로 전환, 실손보험이 적용되던 비급여 검사나 치료를 국가가 보장해주게 되는데요.

국책연구기관인 한국개발연구원 (KDI)는 현재까지 시행한 문재인 케어 정책을 반영 시 (아동입원 본인 부담 인하+상복부 초음파 급여화+선택진료 폐지) 민간보험사의 실손보험 금이 6% 줄어드는 효과가 있다고 발표했습니다.

또 예정대로 3600여 개 비급여 항목을 모두 건강보험 적용 급여로 전환 시 최소 13%에서 최대 25%까지 감소 효과 추정하고 있는데요.

이것을 금액으로 환산해 보면 현재까지 추진된 문재인 케어를 통해 실손보험사에게 돌아갈 반사이익이 총 7,731억 원에 달하며 앞으로 2022년까지 최대 1조8,954억 원까지 확대될 것이라고 보고 있습니다.

그래서 정부에서 강력하게 실손보험료 인하를 압박하고 있죠.

[앵커]

그렇다면 보험료를 내려도 모자란 상황인데 왜 대체 올리는 거예요?

[답변]

보험사들의 주장은 반사이익이 생겨서 덕분에 손해율이 낮아지면서 최종적으로 보험료 인상폭이 줄어든 것이라 설명합니다.

그러니까 원래 10 올릴 거 5밖에 안 올린다는 이야기죠.

실손보험의 손해율이 올해 상반기 120%를 돌파하면서 내년에는 보험료를 인상해야 한다는 입장입니다.

금융감독원에 따르면 올 상반기(1월~6월) 개인 실손보험의 위험손해율은 122.9%를 기록. (재작년 , 작년 상반기 보다는 낮아짐)

생명보험사의 손해율은 116.6%, 손해보험사(손보사)는 124.0%였습니다.

[앵커]

이 손해율을 근거로 매해 실손보험료를 올렸습니다.

대체 손해율이 뭐예요?

[답변]

손해율이란 사고로 나간 보험금, 소비자에게 준 보험금을 그동안 거두어들인 보험료로 나눈 것입니다.

예를 들어 보험료로 10만 원을 걷었는데 보험금으로 7만 원을 내줬다면 손해율은 70%가 되고, 10만 원을 걷었는데 12만 원을 내줬다면 손해율은 120%가 되는 거죠.

[앵커]

손해율이 120%가 되려면 말씀하신 대로 10만 원을 걷어서 12만 원을 소비자에게 돌려줘야 하는데, 보험사가 기부하는 것도 아니고 이렇게 운용하진 않을 것 같은데요?

다른 산정법이 있을 것 같아요.

[답변]

먼저 보험사가 손해율을 산정할 때는 소비자에게 받은 전체보험료가 아니라 운영비, 사업비, 수당 등을 제외하고 산정합니다.

보험료 중에서 사고 시 지급에 쓰이는 위험보험료를 가지고 손해율을 산정하는 거죠.

국정위에서는 통상 단독 상품이면서 1년 단위 갱신하는 보험에서 산정하는 방식인인 전체보험료를 가지고 손해율을 산정.

결국 핵심은 분모에 해당하는 보험료 중에서 위험보험료를 제외한 사업비에 해당하는 부과보험료를 어떻게 책정하느냐에 따라 달라집니다.

전체적인 보험상품의 보험료, 사업비의 구조를 알아야만 손해율이 적정한지 판단할 수 있는데, 여기에 대해서는 보험사의 영업비밀이라는 이유로 공개하지는 않고 있으니 손해율이라는 것 자체를 신뢰할 수 없죠.

[앵커]

보험사는 손해율이 높아지는 것을 병원의 과잉 진료를 원인으로 지목했었거든요.

무슨 이야긴가요?

[답변]

병원에 가면 손해보험 가입 여부를 먼저 물어보죠.

현재 3,000만 명이 가입 80% 이상 가입했습니다.

실손보험에 청구하면 되니까 고가의 검사나 치료 권유합니다.

병원에서는 비싼 비급여 검사나 치료를 많이 해서 수익을 올리니 좋고 소비자는 보험사에서 돈을 내줄 테니 부담 없이 할 수 있어 좋다고 생각하죠.

결과적으로 각종 비급여진료를 많이 하게 되어 보험사의 손해율이 올라가고, 그것이 보험료 상승으로 이어진다는 것이죠.

[앵커]

그렇다면 이 부분은 문재인 케어로 완화된 것 아닌가요?

건강보험의 급여 항목이 늘어나면서 상대적으로 실손보험을 판매하는 보험사의 보험금 지급 부담이 줄어드는 만큼 실손보험료를 낮춰야 할 것 같은데요?

[답변]

그렇습니다.

금융위원회에서는 KDI 자료를 근거로 내년도 실손보험료가 8.6% 인하될 여지가 있다고 보고 있어요.

그런데 한가지 문제가 있음 바로 비급여 풍선효과입니다.

몇몇 비급여 항목의 급여화에 따른 손실을 보전하기 위해 다른 비급여 진료를 증가시키는 행위인데요.

즉 비급여가 급여로 전환되니까 새로운 비급여 검사나 치료를 만들어 소비자에게 권하는 것이죠.

이런 비급여 검사나 치료는 안전성이나 유효성이 충분히 검증되지 않은 것.

사실은 실손보험사들이 이런 검증을 할 수 있는 능력을 갖추어야 하는데 그것이 소비자를 불필요하고 안전하지 않은 처치로부터 보호하는 길입니다.

국민건강보험에서는 건강보험심사평가원이 이같은 기능을 수행하여 소비자를 보호하고 있고요.

이에 대한 투자는 전혀 하지 않고 손해율을 고스란히 소비자에게 전가하려고 합니다.

비급여 풍선효과를 막으려면 치료목적의 모든 검사나 처치 등의 행위에서 비급여를 전면적으로 금지하고요.

미국의 경우에는 민간보험사들이 의료기관의 검사나 치료가 적절한지 평가 일본의 경우 치료목적인 경우 비급여 금지.