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보험금이 고무줄?...실손보험 지급기준 논란
입력 2019.01.03 (21:49) 수정 2019.01.03 (23:17) 뉴스9(대구)
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[앵커멘트]
상해나 질병 치료비를
실비로 보장해주는 실손보험은
전국적으로 가입자가 3천만 명이
넘을 정도로 큰 인기를 끌고 있습니다.
그런데, 보험금 지급기준이 모호하고
보험사별로 지급심사와
약관해석이 제각각이다 보니
가입자와의 보험금 분쟁이
급증하고 있습니다.
이종영 기잡니다.




[리포트]
4년 전 상해보험에 가입한
70대 여성입니다.

얼마 전 발을 다친 뒤,
당뇨로 증상이 악화되면서
오른쪽 발가락 2개를 절단했습니다.

진단명은 외상으로 인한 개방창,

가족들은 이를 근거로
보험금 2천여만 원을 청구했지만,
보험사는 지급을 미루기만 했습니다.

가족들은 보험사가
진료비 중 외상 비율을 뽑아오라며,
약관에도 없는 내용을 요구했고,
지급액도 계속 다르게
제시했다고 주장합니다.

[인터뷰]
000/환자 보호자
"100%는 안돼도 80%는 안해주겠나 생각해서 보험금 청구했는데 지금와서는 그게 안되니까 황당합니다."

이에 대해 보험사는
환자의 외상 여부가 확실치 않고,
적절한 보험금을 합의하기 위해
지급액을 다르게 제시했다고 해명했습니다.

[녹취]
AIG 보험 관계자(음성변조)
"통상적으로 보험금 2~30% 밖에 안나와요. 그런데 50%까지 해보겠다고 했던건데..."

이같은 실손보험 민원은
해마다 증가하는 추세로,
지난 2017년 5천71건이 접수돼
전년 대비 17% 늘었습니다.
이 가운데 35%는 보험금 미지급이나
과소 지급이 문제였습니다.

특히, 약관의 지급불가 항목 외에는
보험금을 지급해야 하지만,
지급 심사와 약관 해석이
제각각이다 보니
보험금 지급률도 보험사별로
최대 22%까지 차이가 났습니다.

[녹취]
조연행/금융소비자연맹 회장
"약관에 명시되지 않은 사항을 기왕증(과거병력)이니 공제를 하겠다 질병이니 차별을 하겠다 하는 것은 보험사의 자의적 판단과 기준 적용이므로 그것은 불법적인 행위라고 생각됩니다."

실손보험 가입자는
지난해 기준 3천4백만 명,
보험금 지급 기준을 명확히 하고,
약관을 자의적으로 해석하는
보험사에 대한 관리감독을
강화해야 한다는 지적이 나오고 있습니다.
KBS뉴스 이종영입니다.
  • 보험금이 고무줄?...실손보험 지급기준 논란
    • 입력 2019-01-03 21:49:42
    • 수정2019-01-03 23:17:11
    뉴스9(대구)
[앵커멘트]
상해나 질병 치료비를
실비로 보장해주는 실손보험은
전국적으로 가입자가 3천만 명이
넘을 정도로 큰 인기를 끌고 있습니다.
그런데, 보험금 지급기준이 모호하고
보험사별로 지급심사와
약관해석이 제각각이다 보니
가입자와의 보험금 분쟁이
급증하고 있습니다.
이종영 기잡니다.




[리포트]
4년 전 상해보험에 가입한
70대 여성입니다.

얼마 전 발을 다친 뒤,
당뇨로 증상이 악화되면서
오른쪽 발가락 2개를 절단했습니다.

진단명은 외상으로 인한 개방창,

가족들은 이를 근거로
보험금 2천여만 원을 청구했지만,
보험사는 지급을 미루기만 했습니다.

가족들은 보험사가
진료비 중 외상 비율을 뽑아오라며,
약관에도 없는 내용을 요구했고,
지급액도 계속 다르게
제시했다고 주장합니다.

[인터뷰]
000/환자 보호자
"100%는 안돼도 80%는 안해주겠나 생각해서 보험금 청구했는데 지금와서는 그게 안되니까 황당합니다."

이에 대해 보험사는
환자의 외상 여부가 확실치 않고,
적절한 보험금을 합의하기 위해
지급액을 다르게 제시했다고 해명했습니다.

[녹취]
AIG 보험 관계자(음성변조)
"통상적으로 보험금 2~30% 밖에 안나와요. 그런데 50%까지 해보겠다고 했던건데..."

이같은 실손보험 민원은
해마다 증가하는 추세로,
지난 2017년 5천71건이 접수돼
전년 대비 17% 늘었습니다.
이 가운데 35%는 보험금 미지급이나
과소 지급이 문제였습니다.

특히, 약관의 지급불가 항목 외에는
보험금을 지급해야 하지만,
지급 심사와 약관 해석이
제각각이다 보니
보험금 지급률도 보험사별로
최대 22%까지 차이가 났습니다.

[녹취]
조연행/금융소비자연맹 회장
"약관에 명시되지 않은 사항을 기왕증(과거병력)이니 공제를 하겠다 질병이니 차별을 하겠다 하는 것은 보험사의 자의적 판단과 기준 적용이므로 그것은 불법적인 행위라고 생각됩니다."

실손보험 가입자는
지난해 기준 3천4백만 명,
보험금 지급 기준을 명확히 하고,
약관을 자의적으로 해석하는
보험사에 대한 관리감독을
강화해야 한다는 지적이 나오고 있습니다.
KBS뉴스 이종영입니다.
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