“상처조직 제거후 봉합은 수술…보험금 지급해야”

오염이 심하거나 죽은 조직을 제거한 후 꿰매는 치료는 약관상 수술에 해당하므로 보험사가 상해수술비를 지급해야 한다는 금융감독당국의 보험분쟁조정 결정이 내려졌습니다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회(분조위)는 최근 ‘변연절제 후 창상봉합술’을 받은 한 종합보험 가입자가 제기한 상해수술비 분쟁에서 보험사가 보험금을 지급하라고 조정한 것으로 전해졌습니다.

이 가입자는 2년 전 톱질 작업 중 손목과 손을 다쳐 병원 응급실에서 변연절제술에 이어 창상봉합술 치료를 받았습니다.

변연절제술이란 외상 합병증을 막기 위해 죽거나 오염이 심한 조직을 잘라내는 치료를 뜻합니다.

창상봉합술은 찢어진 조직을 꿰매는 것입니다.

치료 후 가입자가 보험사에 상해수술비를 청구한 데 대해 보험사는 지급을 거부했습니다.

치료가 해당 종합보험의 약관상 ‘수술’에 해당하지 않는다는 이유에섭니다.

분조위는 가입자가 금감원에 신청한 분쟁 조정에 대해 갑상선 결절의 고주파 열치료술, 레이저 또는 고주파전류를 이용한 자궁근종 용해술, 티눈 냉동응고술, 엉덩이 이외 부위 몽고반점에 대한 레이저 치료 등을 수술로 인정한 법원 판례를 바탕으로 “변연절제 후 창상봉합술도 수술에 해당한다”고 판단했습니다.

분조위는 “변연절제를 포함한 창상봉합술은 대상 범위를 판단하고 절단, 절제 후 괴사한 조직이 완전히 제거됐다는 증거를 확인하므로 그 행위 형태가 형식적으로 생체의 절단, 절제에 해당한다”며 수술에서 제외되는 뚫거나 찌르는 방식, 신경차단과 유사한 행위로 보기 어렵다고 해석했습니다.

또 치료 병원이 발급한 진료비 세부산정내용에도 ‘수술료’ 항목에 변연절제술이 기록된 사실을 근거로 했습니다.

금감원 관계자는 “이번 조정은 변연절제술을 포함한 창상봉합술에 한정된 것”이라며 “봉합술만으로는 약관상 수술에 해당한다고 볼 수 없다”고 말했습니다.

보험업계에서는 그동안 변연절제술을 포함하는 창상봉합술이 수술 보험금 대상인지를 놓고 다툼이 잦았던 만큼, 이번 결정으로 앞으로 분쟁이 줄 것으로 보고 있습니다.

[사진 출처 : 게티이미지]