“가입 때 약관 규정 없었는데”…본인부담상한제 이유로 보험금 지급 거절

최근 보험사가 백내장 수술 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하고 본인부담상한제를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 필요해 보입니다.

한국소비자원은 “2018년부터 지난해까지 최근 4년 동안 소비자원에 접수된 실손의료보험금 미지급 피해 구제 신청이 206건에 달한다”고 밝혔습니다.

또 “매년 증가 추세인데, 특히 지난해에는 80건이 접수돼 2018년과 비교하면 약 400% 증가했다”고 설명했습니다.

본인부담상한제는 ‘국민건강보험법’에 정해져 있으며, 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 비급여 등을 제외한 본인 부담금 총액이 소득 수준에 따라 일정 상한액을 넘는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

소비자원은 “보험사가 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다”고 밝혔습니다.

그러면서 “특히 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전에 맺은 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있었다”고 지적했습니다.

소비자원은 “약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급해야 한다”면서 “이와 관련해 보험금 심사 기준 개선이 필요하다”고 밝혔습니다.

또 “이번 분석 결과를 바탕으로 보험금 심사기준 개선 등 소비자 피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획”이라고 덧붙였습니다.

소비자원은 “보험에 가입할 때는 약관상 보상하지 않는 ‘면책사항’을 꼼꼼하게 확인해달라”고 소비자들에게 당부했습니다.

[사진 출처 : 연합뉴스]