수술 환자 몸속에 파편 잔류…의료기관에 안전사고 ‘주의경보’

의료기관평가인증원은 오늘(19일) 수술 뒤 수술기구의 파편이 환자 몸속에 남아있는 사고와 관련한 환자 안전 주의경보를 발령했습니다.

이번에 발령한 주의경보에는 수술기구의 일부가 부러지거나 분해돼 수술 후 체내에 잔류해 발생한 환자 안전사고 사례와 재발 방지를 위한 권고사항, 예방 활동 등이 담겼습니다.

환자 A 씨의 경우, 오른쪽 어깨 수술 뒤 퇴원 전 CT 검사에서 수술기구 일부가 몸속에 남아있는 것이 확인됐습니다. 하지만 제거하는 것이 위험하다는 의료진 판단으로 몸속에 두게 됐고, 자기공명영상(MRI) 촬영에 어려움을 겪게 됐습니다.

B 씨는 왼쪽 귀의 진주종 제거술을 받은 뒤 영상 촬영에서 수술기구의 일부가 남아있는 것이 확인돼 응급 수술을 통해 이물질을 제거해야 했습니다.

인증원은 환자 안전에 위해가 발생할 우려가 있는 사례들에 대해 경각심을 일깨우기 위해 경보를 발령하며, 각 의료기관은 경보에 따라 자체 점검을 실시한 후 인증원이 운영하는 환자 안전 보고학습시스템에 결과를 등록하라고 권고했습니다.

인증원은 “수술 후 의도하지 않은 이물질 잔류는 중대한 환자 안전사고”라며 “감염 위험성이 커지고 재수술이 필요할 수 있어 수술기구의 올바른 사용과 관리가 중요하다”고 강조했습니다.

또 “제조사 설명서를 참고해 수술기구를 올바르게 사용·관리하고, 기구를 다루는 의료진과 보조 인력에게 교육을 실시하는 한편 수술 전후 사용된 기구를 집계해 일치하는지 확인해야 한다”고 당부했습니다.

[사진 출처 : 의료기관평가인증원 홈페이지 다운]