감사원 “실손보험, 과잉진료 유발…건보에 연 3~10조 부담 초래”

실손보험 가입자가 국민건강보험 재정에 미치는 부담이 연간 최소 3조 원에서 최대 10조 원대로 집계됐다고 감사원이 밝혔습니다.

실손보험 가입자가 미가입자보다 병원에 더 자주 가고, 실비 처리되는 비급여 진료를 받을 때 급여 진료도 함께 받기 때문으로 파악됐습니다.

■ 실손보험 가입자, 연간 외래진료 2~7일 더 이용…건보 부담 3~10조 원

감사원은 오늘(14일) 2018년부터 2022년까지 건강·실손·자동차보험 자료 10억 건을 분석한 결과를 발표하며 이같이 밝혔습니다.

감사원 조사 결과, 실손보험 가입자는 미가입자보다 1년에 외래진료를 2.33~7.7일 더 받았습니다.

입원 진료일 수도 연간 1.54일에서 최대 7.05일 더 많았습니다.

2022년 기준으로 이로 인한 진료비는 연 12조 9천억 원에서 23조 2,800억 원대로 집계됐습니다.

이 가운데 3조 8,300억 원에서 10조 9,200원이 건강보험에서 나갔습니다.

한국에선 급여·비급여 진료를 동시에 하는 경우가 대부분으로, 실손 처리되는 비급여 진료를 받으러 환자들이 병원을 자주 갈수록, 건보공단이 병원에 주는 급여도 늘어납니다.

감사원은 "실손보험 가입자가 비가입자와 동일하게 의료 서비스를 이용했다면 건강보험 재정에서 3~10조 원대 추가 지출이 발생하지 않았을 거란 의미로 해석할 수 있다"고 지적했습니다.

■ 가입자·의료기관 도덕적 해이…보험료 인상으로 이어져

감사원 조사 결과, 실손보험사에 허위로 보험금을 청구하는 '실손 빼먹기'가 만연했습니다.

실손보험 가입자 중 실제 보험금을 청구하는 사람은 전체의 40%에 불과한데, 과도한 '실손 빼먹기'로 전체 가입자 부담이 증가하는 구조입니다.

우선 병원비를 많이 써서 연간 본인부담금 상한이 넘는 금액을 건보공단에서 환급받고도 실손보험사 치료비도 지급받는 '이중 지급'이 만연했습니다.

2019년부터 4년간 이중 지급된 보험금은 8,580억 원이었습니다.

감사원은 이 문제가 해결되면 실손보험 손해율이 2.3%P 낮아지고 이에 따라 가입자가 내는 연간 보험료도 2,232억 원(건당 6,400원) 인하할 수 있다고 밝혔습니다.

환자는 보험사에, 병원은 건보공단에 각기 다른 병명(상병코드)으로 보험료를 받는 사례도 수천만 건 발견됐습니다.

감사원은 환자와 병원이 청구한 병명이 일치하는 비율은 조사 대상 1억여 건의 53.5%(5963만 건)에 불과했으며, 나머지 46.5%는 환자와 병원이 각자 다른 병명으로 보험료를 받았다고 밝혔습니다.

병명은 최대 5개까지 쓸 수 있는데, 5개 모두 불일치한 경우도 3천 5백만 건이었습니다.

이렇게 '병명 불일치'에도 지급된 실손보험금은 10조 6천억 원이 넘습니다.

■ 비염치료 전문 성형외과?…코성형 후 허위청구

가입자와 의료기관이 보험사에 허위로 비용을 청구한 정황도 다수 발견됐습니다.

감사원의 표본 조사에서 성형외과 22곳은 주된 진료 내용이 '비염'이었는데, 알고 보니 코 성형 수술을 하고 보험사에는 비염 치료를 했다고 허위로 청구한 사례들이었습니다.

이 가운데 특히 실손보험료를 많이 받아 간 60명을 조사했더니, 42명은 시술 3년 이내에 비염 진료를 받은 내역도 없었습니다.

피부미용 시술을 하고 도수치료로 청구하거나, 항암치료를 받지 않고도 허위 서류를 내 보험금을 타간 사례도 적발됐습니다.

감사원이 자문한 전문의들은 "미용 성형수술 비용을 실손보험에 전가하려는 합리적 의심을 갖게 하는 사안"이라고 지적했습니다.

■ 자동차 사고로 사후치료비 받고도 보험 진료…연평균 822억 '줄줄'

감사원은 건강보험공단과 자동차 보험사의 정보 공유 미비로 인한 재정 누수도 연간 800억 원대라고 밝혔습니다.

현행 건강보험법에 따르면, 자동차 사고 피해자가 손해보험사로부터 미리 치료비를 지급받은 경우 해당 금액 한도 내에서는 건강보험을 이용해선 안 됩니다.

그러나 감사원이 조사했더니 건보공단이 매해 자동차보험으로 이미 치료비를 받은 가입자 37만 명에게 822억 원을 지급하고 있었습니다.

감사원은 건보공단과 자동차 보험회사가 치료비 지급 내역을 공유할 방안을 마련하라고 보건복지부와 금융위원회에 통보했습니다.

[사진 출처 : 연합뉴스]