[사건 25시] ‘총체적 부실’ 드러낸 제주대병원 영아 사망사고

[앵커]

지난 3월 제주에서 약물 과다 투여로 13개월 영아 '유림이'가 숨진 사고가 있었습니다.

당시 유림이는 코로나에 확진돼 숨진 것으로 알려졌다가 나중에 과다 투여 사실이 드러나 현재 경찰이 수사를 벌이고 있는데요.

사건 25시에서 문준영 기자와 자세한 이야기 나눠보겠습니다.

문 기자 자리했습니다.

지난 4월부터 유림이 사건 계속해서 취재하고 있는데요.

최근에 문 기자가 병원 내부 CCTV를 입수해 보도했습니다.

저도 영상 보면서 굉장히 마음이 아팠는데요.

이 사건 먼저 간단히 정리해주시죠.

[기자]

네, 지난 3월 코로나19 확진 판정을 받고 제주대병원에 입원한 13개월 영아 유림이가 하루 만에 세상을 떠났습니다.

당시 가족들은 유림이가 코로나로 숨진 줄로만 알았었는데요,

알고 보니 기준치의 50배에 달하는 약물을 과다 투여한 사실이 드러났죠.

지금까지는 서류와 기록상으로만 이런 사실을 확인할 수 있었는데요.

최근에 병원 내부 CCTV를 확보하면서 실제 당시 어떤 일이 벌어지고 있었는지, 또 의무기록이 삭제되던 시점에 유림이는 어떤 상태였고, 적절한 조치는 이뤄졌는지 등을 볼 수 있었습니다.

[앵커]

CCTV에 어떤 상황이 담겨 있었나요?

[기자]

유림이가 엄마에게 안겨 병원으로 들어오는 장면부터 시작하는데요,

당시 유림이는 의식도 또렷하고 주변을 살피는 모습도 보였습니다.

그리고 입원 이후에 코로나 병동에서 유림이에게 약물이 과다 투여된 이후 전담병동으로 옮겨지는 장면, 또 그곳에서 이뤄진 응급처치 상황과 이후 중환자실에 옮겨져 사망판정을 받기까지 일련의 과정이 담겨있습니다.

다만 약물이 과다 투여된 병실의 내부 CCTV는 없었는데요.

사고가 난 이후 복도에서 간호사들이 분주하게 달려가는 모습을 보면서 사고 발생 시간도 확인할 수 있었습니다.

CCTV 양이 방대해서 분석하는데 나흘 정도 걸렸는데요.

저도, 또 촬영기자인 조창훈 기자도 보는 내내 마음이 매우 무거웠습니다.

[앵커]

네, 그런데 유림이가 약물 과다 투여로 중환자실에서 숨을 거뒀는데, 부검은 왜 못한 건가요?

[기자]

네, 저도 CCTV를 보다가 확인할 수 있었던 장면인데요,

숨진 유림이는 코로나19 확진 판정을 받은 상태였기 때문에 병실 안에서 바로 관으로 옮겨졌습니다.

가족들도 유림이가 코로나로 숨진 줄로만 알았기 때문에 어쩔 도리가 없었고요,

그리고 바로 다음 날 화장하면서 부검도 하지 못했습니다.

당시 제주도 방역 당국도 병원 내용을 근거로 유림이가 코로나로 숨졌다고 발표했었거든요.

결과적으로 보면 의료진이 과다 투여 사실을 즉시 병원에 보고하지 않아서 사인을 밝히기 위한 부검도 못 하게 된 거죠.

병원은 사건이 발생하고 나흘 뒤에야 이 같은 사실을 내부적으로 파악했고요.

유족에게는 13일이 지나서야 정확한 경위를 알렸습니다.

[앵커]

과다 투여 사실을 알리지 않은 것도 큰 문제인데, 의무 기록을 삭제한 것도 상당히 비판받을 지점이거든요.

[기자]

맞습니다.

저희가 의무기록 삭제 시간에 병원에선 무슨 일들이 벌어지고 있었는지 CCTV를 확인해봤는데요.

과다 투여 이후 응급 처치가 이뤄지던 시간에 한 간호사가 유림이의 의무기록을 작성합니다.

기록엔 약물이 주사기로 투입됐다는 내용이 적혀 있었는데, 두 시간 뒤 약물에 대한 기록은 삭제됩니다.

이 과정에서 적어도 5명의 간호사가 과다 투여 사실을 인지하고 있었지만 아무도 의사나 병원에 보고를 하지 않았고요.

의사와 함께 응급 처치를 같이했던 수간호사도 이 사실을 알리지 않았습니다.

의료진이 심폐소생술을 해보지만 끝내 숨은 돌아오지 않았고, 결국 사망 판정이 내려졌는데요.

유림이가 사망한 날 밤, 의무기록지에 적힌 투약 관련 내용은 아예 삭제됩니다.

유림이가 생사를 넘나드는 동안, 심지어 세상을 떠난 뒤에도 투여 흔적을 지우고 있던 겁니다.

[앵커]

의무기록 삭제는 현재 경찰 수사가 진행 중이잖아요.

그런데 CCTV를 보고 나니까 사고가 발생하고 나서 의료진의 응급처치가 제대로 이뤄졌는지도 중요한 문제가 될 수 있겠네요.

[기자]

맞습니다.

그런 점에서 이번에 입수한 CCTV 자료가 상당히 중요한 부분인데요.

과다 투여가 이뤄질 때 당시의 장면은 CCTV에 담겨 있지 않기 때문에 경찰도 CCTV 전체를 분석하면서 응급처치가 제대로 이뤄졌는지 등을 들여다보고 있습니다.

[앵커]

그런데 문제가 이뿐만이 아니었어요.

유림이의 임상관찰 기록을 간호사가 엉터리로 작성하거나, 각종 동의서에 보호자 서명을 위조한 것으로 드러났죠?

[기자]

네, 맞습니다.

먼저 임상관찰 기록은 간호사들이 시간대별로 환자 상태를 파악하는 자료인데요.

예를 들어 특정 시간에 환자의 맥박수와 호흡수는 어떤지, 소변횟수 등은 얼마나 되는지 확인하는 자료라서, 특히 응급 환자에게는 더욱 중요한 자료거든요,

저희가 약물이 과다 투여되기 전에 간호사가 작성한 유림이의 임상관찰 기록을 확인해봤는데요.

오후 5시에 맥박수와 호흡수, 혈압과 산소포화도, 소변 횟수 수치가 기록돼 있었습니다.

그런데 유족들은 당시 유림이 곁에 있었는데, 임상관찰 체크가 없었다고 합니다.

또 오후 5시 관찰 기록이 2시간이 지난 오후 7시가 넘어서야 기입 됐는데, 이 시간이 언제냐 하면 약물 과다 투여로 유림이가 응급처치를 받던 시간입니다.

물론 나중에 입력할 수 있다고 해도 시간이 상당히 지체된 것도 이상하고, 또 직접 확인하지도 않고 수치를 기록한 것도 문제고요.

뿐만 아니라 유림이가 코로나 병동으로 옮겨지기 전 작성된 입실동의서와 각종 안내문에 적힌 보호자 서명도 위조였습니다.

보호자 서명란을 보면 유림이 어머니 이름과 휴대폰 번호가 적혀있었는데요.

실제 어머니 글씨체랑도 다르고, 심지어 휴대폰 번호도 달라요.

간호사가 서명을 해버린 거죠.

관련 간호사들은 이런 행위들이 관행이었다면서 잘못을 인정한 것으로 전해졌는데요.

경찰은 사문서위조 혐의 등에 대해서도 수사를 진행하고 있습니다.

[앵커]

사문서위조 혐의를 포함해서 의료법 위반 혐의 등으로 현재 의료진 11명이 입건돼 수사가 진행 중인데요.

제주대병원은 어떤 입장인가요?

[기자]

제주대병원은 지난 4월 공식 사과 이후에 별다른 입장을 밝히지 않고 있습니다.

최근에도 기록지 허위 작성에 대해서 내부 조사나 조치가 있었는지 물었지만, 수사 중인 사안이기 때문에 입장을 밝힐 수 없다고 전해왔는데요.

보통 이렇게 큰 사고가 나면, 책임자가 앞에 나서서 공식 사과하고, 앞으로 이렇게 재발 방지 대책을 마련하겠다, 이런 발표를 하거든요.

그런데 지금까지 그런 게 전혀 없습니다.

제주도에서 가장 큰 병원이고, 도민들이 가장 많이 찾는 의료기관임에도 불구하고 전혀 책임 있는 자세를 보여주지 않고 있습니다.

저는 어떤 기관의 수준을 볼 때, 위기대응을 능력을 세심히 살펴보는데요.

이번 유림이 사망사고만큼은 병원이 굉장히 대처를 잘못했고, 또 현재도 잘못하고 있다 이렇게 봅니다.

사고 발생 과정과 후속 대처까지 '총체적 부실이다'이렇게 평가합니다.

[앵커]

앞으로 수사는 어떻게 진행되나요?

[기자]

네, 지난 4월 제주경찰청이 사건을 인지하고 병원에 대한 대대적인 압수수색을 벌였는데요.

초기에 의료진 휴대폰을 비롯해 각종 전자기록, 의무 기록 등을 확보해 어느 정도 분석은 마무리된 것으로 보입니다.

다만 의료감정 결과 때문에 수사가 조금씩 늦어지고 있는데요.

이 결과가 나오면 사건을 마무리해 검찰에 송치할 것으로 보입니다.

특히 유림이에게 투여된 약물이 실제 사망에 어떤 영향을 미쳤는지, 또 이 사실을 제때 보고해 제대로 된 응급처치가 이뤄졌다면 유림이를 살릴 수 있었는지 등이 앞으로의 쟁점이 될 것으로 보입니다.

[앵커]

알겠습니다.

이번 사건은 유림이 유족에 국한되는 문제가 아니라, 도민들의 건강권과 의료 시스템에 직결되는 문제입니다.

많은 분이 관심 있게 지켜봐 주시고, 문 기자도 사건이 마무리될 때까지 관련 내용 끝까지 취재해주시기 바랍니다.

감사합니다.