[이슈콘서트] 매년 늘어나는 실손보험료…4세대로 갈아탈까?

[앵커]

병원에서 주사 맞을 때 문득 떠오르는 고민, 실손보험입니다.

아마 지금 시청하고 계신 분들 대부분이 가입하고 계시겠지만 보험금 받는 과정이 번거로워서 또 청구를 포기하는 분들도 적지 않습니다.

내일부터 이 과정이 조금 더 간편해진다고 합니다.

실손보험 꼬박꼬박 잘 챙기시려면 이분 설명 들어보셔야 됩니다.

정창호 보험개발원 실손청구전산화추진단 부단장 모셨습니다.

부단장님 어서 오세요.

[답변]

안녕하세요?

[앵커]

사실 이게 다칠 때는 몸이 아프지만 병원비 낼 때는 또 마음이 아프잖아요.

실손보험이라는 게 마음을 달래주는 그런 보험인 거죠?

[답변]

맞습니다.

병원에 갔을 때 실제로 나온 치료비를 보상하기 때문에 마음을 달래준다고 볼 수 있습니다.

[앵커]

급여가 있고 비급여가 있잖아요.

건강보험으로 되는 거 안 되는 거, 이거를 다 커버를 해주는 거예요?

[답변]

맞습니다.

의료비는 크게 급여 부분하고 비급여 부분으로 나눌 수 있는데, 건강보험에서는 급여 중심으로 보장을 하고 그다음에 실손보험에서는 비급여 중심으로 보장을 하고 있습니다.

[앵커]

그럼 정말 묻지도 따지지도 않고 다 해줘요, 병원비를?

[답변]

그렇지는 않습니다.

일부 면책이 되는 치료가 있는데 그 부분을 뺀 나머지는 전부 다 보장이 된다고 보시면 됩니다.

[앵커]

그런데 정말 초기에 가입한 분들, 1세대 이런 분들은 자기부담금이 거의 0?

[답변]

맞습니다.

[앵커]

그야말로 하나도 자기부담금이 없었던 거잖아요.

이게 1세대, 2세대, 3세대, 4세대로 나눠지던데 어떤 기준으로 구분이 되는 건가요?

[답변]

처음 출시됐을 때 보험 상품을 1세대라고 하고요.

2009년 9월까지가 판매됐고요.

이거는 자기부담금이 없습니다.

그다음에 서로 보험사마다 보장 내용이 다른 부분을 표준화 시킨 게 2세대.

자기부담금이 약 한 10~20 정도 됩니다.

그러고 나서.

[앵커]

3세대.

[답변]

과잉 진료가 유발되는 치료가 일부가 있는데 그런 부분들을 특약으로 당겨서 3세대, 2017년 4월에 나왔고, 자기부담금은 2세대하고 똑같이 10~20%입니다.

그리고 지금 판매되고 있는 게 4세대 상품인데 3세대보다는 자기부담금을 좀 더 확대했고요.

[앵커]

많이 올렸네요.

[답변]

그리고 여기서 특징적인 게 하나가 비급여 부분에 대한 보험료를 의료 이용량에 따라 할인해서 할 수 있도록 만든 제도가 있습니다.

[앵커]

이게 실손보험의 우리가 역사를 돌아보는 이유는 이게 수능시험 다시 치려는 게 아니라 내 가족과 내가 어디에 가입되어 있는지를 알아야 거기에 따라서 이 보장 범위 이런 게 다 달라지잖아요.

[답변]

맞습니다.

[앵커]

가장 특징적인 것을 꼽아주시면요?

[답변]

1세대는 말씀드린 것처럼 자기부담금이 없다는 게 가장 큰 특징입니다.

그리고 2세대는 회사마다 내가 어디에 가입했는지 비교할 필요도 없이 똑같은 보장을 하고 있는 게 전부 다 2세대고요.

그다음에 3세대는 도수 치료나 MRI, 자주 가는 질환에 대해서는 별도로 관리하겠다라는 목적이 들어간 게 3세대 보험입니다.

[앵커]

거기서 많이 손해율이 나오니까 과잉 청구 이런 게 많으니까 그거를 따로 특약으로 떼어내서 돈 내고 해라.

[답변]

맞습니다.

손해율이 높기 때문에 따로 떼서 그 부분만 손해율이 높은 만큼 보험료를 더 올려주겠다는 게 3세대 특징입니다.

[앵커]

그런데 3세대를 우리가 착한 실손이라고 했잖아요.

왜 착한이라고 했었죠, 그때?

[답변]

그렇게 함으로 인해서 3세대 특약을 뺀 나머지 부분은 2세대보다 훨씬 더 보험료가 저렴해졌습니다.

그렇기 때문에 보험료가 절감됐다는 측면에서 착하다는 말을 많이 했습니다.

[앵커]

그럼 지금 이제 남아 있는 거, 만약에 내가 새로 실손보험에 가입한다면 4세대잖아요.

4세대의 가장 큰 특징은 뭐예요?

[답변]

4세대의 특징은 급여하고 비급여 부분으로 구분될 수 있는데, 비급여 부분에 대해서 내가 의료 이용을 얼마큼 했는지에 따라서 보험료가 할증이 될 수도 있고 할인이 될 수 있습니다.

마냥 오르는 그런 부분은 아닙니다.

[앵커]

그러니까 본전 뽑으려고 막 많이 하고 또 과잉 청구하는 그런 환자들의 모럴 해저드를 막자라는 취지에서 4세대가 나왔다고 보면 되는 거예요?

[답변]

맞습니다.

본전 뽑으려고 의료 이용을 많이 하면 그냥 똑같은 보험료를 내는 게 아니라 그만큼 내가 할증된 보험료를 그다음에는 갱신할 때 내야 되는 겁니다.

[앵커]

그러니까 1세대에서 4세대로 갈수록 자기부담금은 높아지는데 그럼 보험료는 더 낮아져요?

어떻게 돼요?

[답변]

자기부담금이 높아진다는 얘기는 보험사에서 보장하는 부분이 축소된다는 얘기고.

[앵커]

그렇죠.

[답변]

축소된 만큼 보험료는 낮아질 수밖에 없습니다.

[앵커]

실제 사례로 어느 정도 낮아집니까?

4세대로 가게 되면?

[답변]

1세대 기준으로 한 5만 1,000원 정도 되는데 2세대, 3세대로 거듭할수록 한 70% 수준으로 떨어지고요.

마지막에 3세대와 4세대의 갭 차이는 남자 40세 기준으로 한 70% 정도로 낮아집니다.

[앵커]

그러니까 월 보험료인 거죠?

월 실손 보험료?

[답변]

맞습니다.

[앵커]

40대 남성 기준이니까 저 정도인데 예를 들어 한 65세 정도 되면, 이게 나이에 따라서 또 올라가잖아요.

[답변]

맞습니다.

[앵커]

예를 들면 한 65세 정도 되면 월 보험료 얼마 정도로 예상하면 됩니까?

[답변]

월 보험료로 한 20만 원 정도 됩니다.

왜냐하면.

[앵커]

몇 세대 가입자가요?

[답변]

2세대 기준으로.

[앵커]

2세대 기준으로?

[답변]

2세대 기준으로 65세가 됐을 때는 3만 1,000원이 아니라 20만 원 언저리까지 올라갈 수 있습니다.

[앵커]

65세 됐는데 한 월 20만 원 내려면 그게 굉장히 큰 부담이잖아요.

그러니까 지금 1세대, 2세대 가입자들은 아마 고민을 하실 거라고요.

지금 4세대로 갈아탈까 말까.

어떻게 해야 됩니까?

[답변]

만약에 제가 앞으로 의료 이용을 많이 할 것 같다.

그런데도 2세대의 보험료 부담을 의료 이용량으로 보상 받는 부분이 많다고 가정하면 그대로 유지하는 게 맞고요.

그냥 보험료만 꾸준히 비싼 보험료를 내고 있다고 하면 그냥 4세대로 갈아타서 보험료를 낮추는 게 훨씬 더 도움이 될 수 있습니다.

[앵커]

저 같은 경우는 1세대 가입자인데 그게 80세까지가 만기더라고요.

그런데 저는 너무 건강하게 태어난 게 걱정인 사람이라 한 100살까지 살 것 같아요.

그러면 어떻게 해야 되죠?

80세까지 만기면 그다음부터 어떻게 해야 돼요?

100세까지 보장받고 싶으면?

[답변]

지금 현재 보시기에 건강하신 것 같은데 그냥 그대로 1세대 상품을 유지 시켜놓고, 그때 가서 끝났을 때 당시 판매하고 있는 실손보험으로 바로 갈아타시면 됩니다.

[앵커]

그런데 실손보험 가입자들 중에서 청구하지 않는 사람들, 병원 가고도 청구하지 않는 사람들이 절반이 넘는다면서요?

이분들은 왜 돈 안 받아가는 거예요?

[답변]

가장 큰 이유가 청구 과정이 불편해서였습니다.

왜냐하면.

[앵커]

그게 좀 바뀐다면서요?

많이 간편해진다면서요?

[답변]

맞습니다.

그 불편한 청구 과정 중에 병원에 가서 청구 서류를 떼야 되고 청구서 작성하고 보험사에 제출하고 일련의 과정들이 너무 복잡해서 앞으로는 10월 25일부터 실손24라는 앱을 통해서 그 일련의 과정을 한 모바일에서 처리할 수가 있습니다.

[앵커]

그렇게 병원에 안 가도 되는 점, 그것만 좋아지는 거예요?

[답변]

그렇지는 않습니다.

보통 청구하는 방법이 여러 가지가 있는데 자녀를 대신해서 청구할 수도 있습니다.

그리고 노인분들, 그러니까 아버지가 모바일앱에 익숙하지 않을 때도 모바일을 이용해서 청구할 필요가 있습니다.

그때 필요한 게 자녀 청구, 제3자 청구제도라는 게 마련되어 있습니다.

그 부분을 이용하면 굳이 자녀나 노인분들이 직접 청구하지 않고 대신 청구를 가능하게 할 수가 있습니다.

[앵커]

그러니까 모바일앱이라는 게 어르신들이 쓰기에는 조금 거부감이 있을 수 있으니까 그런 방법도 만들어놨다라는 거군요.

[답변]

맞습니다.

[앵커]

결국은 실손보험의 가장 큰 문제점이 늘 나오는 게 과잉 청구, 병원 측의 모럴 해저드 그리고 또 환자들의 일부 부도덕한 행위들이잖아요.

이거를 막아서 선량한 피해자가 안 나올 수 있는 그런 방법은 어떤 거를 찾고 계세요?

[답변]

그 부분 중에 가장 고려해야 될 부분이 비급여 부분에 대한 의료비 유출을 막을 필요가 있는데, 이런 부분들은 저희 쪽보다는 정책 당국에서 고민해서 처리하는 게 맞는데, 아마 지금도 4세대 실손의료보험까지 나왔지만 앞으로 5세대, 6세대 고민하면서 계속적으로 개선된 상품이 나올 수도 있습니다.

[앵커]

알겠습니다.

오늘 시청하시는 분들이, 저희 많은 주 시청자층이 5060세대인데 1세대 가입자들이 많을 거란 말이에요.

해지하고 갈아탈 때 특히 주의해야 될 점, 이런 거 주의하셔라.

팁을 주신다면 어떤 게 있을까요?

[답변]

다시 한번 말씀을 드리지만 내가 어떤 보험을 해지할 때는 보험 가입할 때는 권유해서 대부분 가입하지만, 해지할 때는 대부분 손해 보는 게 보험입니다.

그렇기 때문에 가급적이면 유지 시켜주는 게 맞는데, 실손보험처럼 보험료 인상이 부담이 되는 분들은 내가 얼마큼 의료 이용량을 하는지에 따라서 갈아탈지 말지를 심도 있게 고민할 필요는 있습니다.

[앵커]

해지하고 또 새로 가입하려고 해도 안 받아주는 경우도 있잖아요.

[답변]

맞습니다.

[앵커]

어떤 경우 안 받아줍니까?

[답변]

고혈압이나 당뇨가 있으면 일단 일반적인 보험 상품으로는 가입을 할 수가 없고요.

그럴 경우에는 간편 고지 상품이라고 그런 기왕증을 가진 사람들을 가입 시켜주는 보험 상품이 있습니다.

[앵커]

알겠습니다.

꼼꼼히 따져보고 결정할 문제다.

[답변]

맞습니다.

[앵커]

정창호 부단장과 함께했습니다.

고맙습니다.