신종플루 검사비 돌려 받으려면?

최근 두달 간 환불처리된 신종플루 진료비 대다수가 규정과 달리 전액 환자부담 처리된 검사비인 것으로 나타났다.
4일 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 곽정숙 의원(민주노동당)에게 제출한 자료에 따르면 올해 8월1일부터 10월31일까지 신종플루 진료비 확인신청 중 환수처리된 253만1천100원(45건) 가운데 약 80.8%(금액기준)인 204만4천36원이 임의비급여 처리된 검사비인 것으로 집계됐다.
의료기관이 규정과 달리 보험을 적용하지 않고 본인부담 처리한 검사비를 1인당 평균 5만6천원을 돌려받은 셈이다.
심평원 진료비민원부 변문주 부장은 "환수처리된 임의비급여 진료비는 대부분 검사비였다"며 "규정상 보험을 적용해야 하는데도 의사가 본인 부담시킨 사례는 검사비 일부를 돌려받을 수 있다"고 말했다.
변 부장은 "37.8도와 콧물 등 급성열성호흡기질환이 있어 의사가 환자 의견과 관계없이 진료과정상 필요하다고 판단해 검사를 해놓고 검사비를 비급여처리한 경우는 환불처리했다"고 말했다.
보건당국이 지난 8월18일 발표한 신종플루 검사비 급여적용 기준에 따르면 37.8도 이상의 높은 열과 함께 콧물, 코막힘, 인후통, 기침 가운데 한 가지 이상의 증상이 있으면서 고위험군 또는 입원환자 또는 신종플루 감염이 의심돼 의사가 검사의 필요성을 인정한 경우에 한해 보험을 적용받을 수 있다.
가령 귀 온도계로 37.8도 이상의 높은 열이 확인됐고 기침증상도 있어서 의사가 환자 의사와 관계없이 검사를 해놓고 검사비를 비급여처리해 전액 환자에게 부담시켰으면 환불처리받을 수 있다.
이때 검사결과 여부는 고려되지 않는다.
간혹 의료진이 향후 심평원의 진료비 환수를 우려해 기준상 급여를 적용받을 수 있는 검사비도 비급여처리하는 경우가 있는데 이럴 때는 심평원에 진료비 확인신청을 거쳐 보험적용을 받으면 된다.
변 부장은 그러나 "고열에 두통 증상이 있지만 의사가 치통, 장염 등을 원인으로 보고 신종플루 검사가 필요없다고 판단했는데도 환자 본인이 원해서 신종플루 검사를 할 경우는 전액 본인부담해야 한다"며 "이런 사례의 경우 진료비 확인신청을 해도 '정당'한 비급여처리로 봤다"고 말했다.
또 의사가 급성열성호흡기질환이 있어 신종플루 의심환자로 보고 검사 없이 항바이러스제를 처방해 줬는데도 환자가 굳이 검사를 고집해서 받았다면 이 또한 본인 부담해야 한다.
한편 8월1일부터 10월31일까지 신종플루 진료비 확인신청 사례 317건 가운데 심사가 완료된 120건의 37.5%인 45건이 환불처리됐다.
또 임의비급여 외에 환불처리된 사례 가운데 별도산정불가 21만6천640원(8.6%), 선택진료비 과다징수 19만15원(7.5%), 의약품ㆍ치료재료 임의비급여 8만349(3.2%) 등이 있었다.